АНЕМИЯ (anaemia ; греческий отрицательная приставка an- и haima - кровь; синоним малокровие ) - состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и снижением содержания гемоглобина в единице объема крови. При анемии в периферической крови нередко обнаруживаются и качественные изменения эритроцитов - их величины, формы и окраски. При некоторых анемий в крови появляются ядерные предстадии эритроцитов (эритробласты, нормобласты, мегалобласты), незрелые формы эритроцитов (полихроматофилы), эритроциты, содержащие различные включения: цитоплазматические - сидероциты, базофильно- и аурофилъно-пунктированные эритроциты и ядерные - хроматиновые пылинки, кольца Кебота, тельца Жолли (цветн. рис. 1).
Рис. 1. Различные формы эритроцитов крови при анемических состояниях: 1 и 2 - нормобласты в стадии кариорекеиса; 3 и 4 - энуклеация нормобластов путем выталкивания ядра; 5-9 - распад ядра с образованием телец Жолли в базофильно пунктированных эритроцитах (5 и 6) и полихроматофильных эритроцитах (7-9); 10 и 11-тельца Жолли в ортохромных эритроцитах (после спленэктомии); 12 - хроматиновые пылинки в эритроцитах; 13 - микроциты; 14 - полихроматофильный эритроцит (макроцит); 15 - нормоцит. Рис. 2. Кровь при гиперхромной мегалоцитарной B 12 (фолиево)-дефицитной анемии (анентеральная спру-анемия). Анизопойкилоцитоз, гиперхромия, полихроматофилия эритроцитов. Рис. 3. Мегалобластическое кроветворение (стернальный пунктат) при анентеральной спру-анемии). Мегалобласты: 1 - полихроматофильный; 2 - в стадии митоза; 3 - оксифильный с "трефовым" ядром; 4 - оксифильный с пикнотическим ядром. Рис. 4. Метастатические раковые клетки (1) в костномозговом пунктате; 2 - нейтрофилы; 3 - эритроциты. Рис. 5. Эритроциты с базофильной пунктацией. Рис. 6. Костный мозг при железо-рефрактерной (сидероахрестической) анемии: 1 - грубозернистый кольцевидный сидеробласт; 2 - грубозернистые сидероциты. Рис. 7. Кровь ребенка при простой гипохромной алиментарной анемии: 1 и 3 - сегментоядерный нейтрофил; 2 - большой лимфоцит; 4 - ортохромный нормобласт. Пойкилоцитоз, анизоцитоз, олигохромемия. Рис. 8. Кровь ребенка при анемии Якша-Гайема: 1 - базофильный мегалобласт; 2 - полихроматофильный эритроцит; 3 - нейтрофильный миелоцит; 4 - полихроматофильный нормобласт; 5 - палочкоядерный нейтрофил. Пойкилоцитоз, анизоцитоз, олигохромемия. Рис. 9. Кровь ребенка при анемии на почве чрезмерного употребления козьего молока: 1 - лимфоцит; 2 - полихроматофильный эритроцит; 3 - базофильный нормобласт; 4 - полихроматофильный нормобласт; 5 - полихроматофильный пойкилоцит (эритроцит); 6 - кровяные пластинки. Пойкилоцитоз, анизоцитоз
От истинной анемии следует отличать гемодилюцию , то есть разжижение крови за счет обильного притока тканевой жидкости, наблюдаемое, например, у больных в период схождения отеков, после операции с применением искусственного кровообращения. Подобная псевдоанемия проходит по мере того, как исчезает вызвавший ее «отек крови». Истинная анемия может маскироваться сгущением крови, например, при обильной рвоте или профузных поносах; при этом вследствие уменьшения объема плазмы количество эритроцитов в единице объема крови может оказаться нормальным и даже повышенным.
Характерной особенностью истинной анемии является либо абсолютное уменьшение массы эритроцитов - эритрона, либо функциональная недостаточность эритрона вследствие уменьшения содержания гемоглобина в каждом отдельном эритроците.
При малокровии в организме нарушаются окислительные процессы и развивается гипоксия (см.). На развитие гипоксии влияет не только степень малокровия, но и быстрота его развития, а также степень и быстрота адаптации организма к изменившимся условиям существования.
Клиницист нередко наблюдает несоответствие между тяжестью малокровия и активным состоянием больного, что объясняется компенсаторными механизмами, обеспечивающими физиологическую потребность тканей в кислороде.
Основная роль в компенсации анемического состояния принадлежит нервной и сердечно-сосудистой системам: гипоксия приводит к тому, что в кровь поступают недоокисленные продукты обмена веществ. Последние, воздействуя на центральную регуляцию кровообращения, а также на нервно-мышечный аппарат сердца, вызывают учащение сердечного ритма и ускорение кровотока, в результате чего минутный объем крови, выбрасываемой левым желудочком, увеличивается вдвое (до 8 л вместо 4 л в норме). Кроме того, при анемии развивается спазм периферических сосудов и в кровеносное русло поступают кровяные резервы из тканевых депо, главным образом из подкожной клетчатки. В более легких случаях анемии обеспечение тканей достаточным количеством кислорода достигается повышением физиологической активности эритроцитов и проницаемости капиллярной стенки для газов крови. Известное значение в компенсации гипоксии придают железосодержащим энзимам (цитохромоксидаза, каталаза), являющимся потенциальными носителями кислорода, а также процессам бескислородного дыхания при участии глутатиона.
Важнейшая роль в устранении анемии и восстановлении нормального состава крови принадлежит костному мозгу, его эритропоэтической функции.
О состоянии эритропоэтической функции костного мозга судят по морфологической картине стернального пунктата (по методу М. И. Аринкина), в частности по количественному соотношению эритро- и лейкобластических элементов; в нормальных условиях это соотношение составляет 1:3 или 1:4. При повышенной регенерации красной крови, когда костный мозг функционирует преимущественно в направлении эритропоэза, соотношение эритро:лейко изменяется в пользу эритробластов, достигая 1:1 или 2:1 и даже 3:1.
В зависимости от преобладания в стернальном пунктате того или иного вида эритробластов различают следующие типы эритропоэза: а) эритробластический, б) пронормобластический, в) нормобластический, г) мегалобластический.
Завершающим этапом эритропоэтической функции костного мозга является процесс поступления зрелых, безъядерных эритроцитов из костного мозга в циркулирующую кровь. Эта важнейшая элиминирующая функция костного мозга выявляется динамическим исследованием основных показателей красной крови - содержания гемоглобина, количества эритроцитов и процента ретикулоцитов.
Анемия возникает либо когда убыль эритроцитов в крови (вследствие кровопотери или, кроворазрушения) на данном отрезке времени превышает максимальные возможности регенерации костного мозга, либо вследствие недостаточной эритропоэтической функции костного мозга. Последняя в свою очередь зависит либо от дефицита необходимых для нормального кроветворения веществ (железа, витамина B 12 , фолиевой кислоты - так называемые дефицитные анемии), либо от неусвоения (неиспользования) данных веществ костным мозгом (так называемые ахрестические анемии).
Патогенез некоторых анемий связан с генетическими особенностями: в одних случаях могут нарушаться энзимные структуры эритроцитов, что приводит к их повышенной чувствительности по отношению к различным внешним агентам (медикаментам, растительным продуктам) с последующим массивным внутрисосудистым гемолизом; в других случаях под влиянием наследственных или приобретенных факторов нарушается синтез тема (см. Гемоглобин), что приводит к состоянию ахрезии, то есть неиспользованию ряда метаболитов, в первую очередь железа и витаминов кроветворения (витаминов B 12 , B 6 , фолиевой к-ты).
Разработано множество классификаций анемии В соответствии с морфологическим и функциональным состоянием костного мозга, его способностью к регенерации и компенсации анемического состояния различают следующие формы анемии: гиперрегенераторную, регенераторную (при острой кровопотере, гемолизе), гипорегенераторную (при хронической кровопотере), гипопластическую, апластическую (при панмиелофтизе), диспластическую или дизэритропоэтическую [при B 12 -(фолиево)дефицитных состояниях, врожденном многоядерном эритробластозе].
По классификации, предложенной Г. А. Алексеевым, различают три основные группы анемий: анемия вследствие кровопотерь - постгеморрагические; анемия вследствие нарушенного кровообразования; анемия вследствие повышенного кроворазрушения - гемолитические (см. табл.). Различают также острую и хроническую анемии.
Патогенетическая группировка | Основные формы |
---|---|
I. Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические) | а) Острая постгеморрагическая (нормохромная) анемия б) Хроническая постгеморрагическая (гипохромная)анемия |
II. Анемии вследствие нарушенного кровообразования | |
А. Железодефицитные анемии | Гипохромные анемии |
1. Экзогенная (алиментарная) недостаточность железа | Нутритивная (алиментарная) железодефицитная анемия детского возраста |
2. Экзогенная недостаточность железа в связи с повышенными запросами организма | а) Ювенильный хлороз б) Железодефицитная анемия беременных и кормящих женщин в) Инфекционная анемия |
3. Резорбционная недостаточность железа (при патологических состояниях желудочно-кишечного тракта), «хирургические» железодефицитные анемии | а) Агастрическая железодефицитная анемия (после резекции желудка) б) Аненторальная железодефицитная анемия (после резекции кишечника) |
Б. Железорефрактерные (син. сидероахрестические) анемии | а) Наследственная б) Приобретенная |
В. B 12 -(фолиево)дефицитные, пернициозные анемии | Мегалобластные гиперхромные анемии |
1. Экзогенная недостаточность витамина B 12 -(фолиевой кислоты) | а) Нутритивная (алиментарная) B 12 -(фолиево)дефицитная анемия детей при вскармливании козьим молоком, молочным порошком б) Радиационная B 12 -(фолиево)дефицитная анемия в) Медикаментозная (фенобарбиталовая) B 12 -(фолиево)дефицитная анемия |
2. Эндогенная недостаточность витамина B 12 -(фолиевой кислоты) вследствие нарушенной ассимиляции пищевого витамина B 12 ; вследствие выпадения секреции желудочного мукопротеина | а) Пернициозная (B 12 -дефицитная) анемия Аддисона-Бирмера б) Симптоматическая анемия пернициозного (B 12 -дефицитного) типа при раке, сифилисе, лимфогранулематозе, полипозе желудка, ожогах (коррозивный гастрит), азотемии (экскреторный гастрит) в) Агастрическая анемия пернициозного (B 12 -дефицитного) типа (гастрэктомия, субтотальная резекция желудка, эзофагоеюно-анастомоз) |
3. Нарушенная ассимиляция витамина B 12 -(фолиевой кислоты) в кишечнике | а) Глистная (дифиллоботриозная) перющиозная B 12 -(фолиево)дефицитная анемия б) B 12 -(фолиево)дефицитная спру-анемия, целиакия в) Анентеральная B 12 -(фолиево) дефицитная анемия (резекция тонкой кишки, дивертикул слепой кишки, терминальный илеит) |
4. Повышенное расходование витамина B 12 -(фолиевой кислоты) | а) Пернициозная B 12 -(фолиево)дефицитная анемия беременных б) Симптоматическая макроцитарная B 12 -(фолисво)дефицитная анемия при циррозах печени |
Г. B 12 -(фолиево) ахрестические анемии вследствие нарушенной ассимиляции витамина B 12 -(фолиевой кислоты) костным мозгом | Гиперхромная мегалобластная анемия |
Д. Дизэритропоэтические анемии, анемии вследствие неэффективного эритропоэза | а) Врожденная (семейно-наследственная) дизэритропоэтическая анемия. Врожденный многоядерный эритробластоз б) Приобретенная дизэритропоэтическая анемия («прелейкозное» состояние) |
Е. Гипопластические анемии | |
1. Воздействие экзогенных факторов (миелотоксическая) | а) Радиационная б) Бензольная в) Медикаментозная |
2. Эндогенная аплазия костного мозга | а) Семейная апластическая анемия (Фанкони) б) Детская апластическая анемия (Даймонда-Блекфена) в) Гипоапластическая анемия (Эрлиха) г) Остеопетоозная анемия («мраморная болезнь») |
Ж. Метапластические анемии вследствие замещения костного мозга | Анемии при лейкозах, миелокарципозах |
III. Анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические) | |
А. Анемии, обусловленные экзоэритроцитарными гемолитическими факторами | а) Токсические: при отравлениях гемолитическими ядами (мышьяковистый водород, фосфор, фенилгидразин, сапонины, змеиный яд, грибной яд), при тяжелых ожогах; б) Инфекционные: при малярии, сепсисе (анаэробном, стрептококковом) в) Посттрапсфузионные: вследствие переливания группонесовместимой или резуснесовместимой крови г) Иммунные: изоиммунная гемолитическая болезнь («эритробластоз» плода и новорожденных); аутоиммунные: хроничеолая приобретенная гемолитическая болезнь (Гайема-Видаля), симптоматические - спленогенные при хроническом лимфолейкозе, карциноматозе костного мозга, вирусных инфекциях д) Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия е) Механические: в связи с операциями протезирования клапанов и перегородки сердца |
Б. Анемии, обусловленные эндоэритроцитарными факторами | |
1. Эритроцитопатии | а) Врожденные (наследственно-семейные): 1) микросфероцитарная гемолитическая анемия(Минковского-Шоффара); 2) овалоцитарная гемолитическая анемия б) Приобретенная хроническая гемолитическая анемия с постоянной гемосидершгурней и пароксизмальной ночной гемоглобинурией (болезнь Штрюбпнга-Маркиафавы-Микели) |
2. Эритроцитоэнзимопении | а) Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегицрогеназы: острые гемолитические кризы с гсмоглобинурией, спровоцированные медикаментами, вирусами, растениями (фавизм) б) Дефицит пируваткиназы: врожденная хроническая «несфероцитарная» гемолитическая анемия |
3. Гемоглобинопатии | а) β-Талассемии (большая, малая, минимальная) б) α-Талассемия (Н-гемоглобинопатия) в) Дрепаноцитоз (S-гемоглобинопатия, серповидпоклеточиая анемия) г) С-, D-, Е- и другие гемоглобинопатии |
При анемии выявляется комплекс изменений, отражающих острую или хроническую недостаточность кровоснабжения. Характер изменений зависит от формы анемии, фазы развития и проводимой терапии. Макроскопически отмечается бледность и нередко желтушность кожи. При хронической анемии отмечается развитие подкожной жировой клетчатки, жировой ткани в брыжейке, сальнике и вокруг внутренних органов. Мышца сердца дряблая, тусклая, в области папиллярных мышц может наблюдаться желтый крап. Печень на разрезе бледно-серого цвета, рисунок долек стерт. Селезенка часто уменьшена в размерах, капсула морщиниста, на разрезе пульпа дает соскоб. В толще жировой ткани брыжеек могут выявляться множественные мелкие (0,3-0,4 см в диаметре) лимф, узлы темно-красного цвета. Костный мозг плоских костей обычного вида, в средней и нижней трети бедра жировой, с участками кроветворения розово-красного цвета. Иногда костный мозг становится деятельным на всем протяжении бедра. Микроскопическое исследование выявляет жировую дистрофию в мышце сердца и в печени, а также отложение липидов в цитоплазме клеток эндотелия сосудов головного мозга, паренхиматозных органов. Обнаруживаемые в костном мозге изменения различны в зависимости от остроты и формы процесса и эффективности проведенного лечения. Гистологическое исследование биопсий костного мозга позволяет уточнить степень его поражения и способствует дифференциации с другими заболеваниями. Изучение биопсий костного мозга в динамике болезни позволяет установить эффективность терапии и активность процессов регенерации костного мозга.
Симптомы заболевания бывают более или менее выражены в зависимости от степени анемизации и адаптации больного. Обычно отмечается слабость, быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, бледность кожи и слизистых оболочек. При глубокой анемии, особенно при ее быстром развитии, возникают частые головокружения, шум в ушах, нарушение зрения в виде мелькания «мушек» перед глазами, снижение остроты зрения, иногда вплоть до полного амавроза в связи с нарушением питания зрительных нервов в результате гипоксии. При выслушивании сердца определяется «дующий» систолический шум у верхушки и на соустьях, возникающий в результате гидремии и компенсаторного ускорения кровотока.
Анемия агастрическая возникает обычно после полного удаления (гастрэктомип) или субтотальной резекции желудка. Частичная резекция, широко применяемая при язве желудка, как правило, не сопровождается анемией. Лишь у части больных (преимущественно у женщин) наблюдается железодефицитная анемия.
Агастрическая анемия бывает железодефицитная и B 12 -(фолиево)дефицитная; проявляется обычно в сроки от 3 до 5 лет после операции гастрэктомии, иногда раньше - через 1-1/2 года.
От классической пернициозной анемии Аддисона-Бирмера агастрическая B 12 -дефицитная анемия отличается меньшей выраженностью симптомов внутрикостномозгового гемолиза (на почве дизэритропоэза).
Лечение агастрической анемии проводится по тем же принципам, что и лечение пернициозной анемии (см.) или железодефицитной анемии (см.).
Профилактика агастрической анемии заключается в своевременном (еще до развития явлений B 12 -недостаточности) назначении витамина B 12 в инъекциях до 100-200 мкг 1-2 раза в месяц, начиная с первых месяцев после операции. Препараты железа применяют по показаниям (при гипохромии эритроцитов, сидеропении).
Анемия анентеральная. Под этим названием объединяют различные формы анемий, связанные с нарушением всасывания в тонкой кишке белков, минералов и витаминов. Наиболее известны пернициозно-анемические состояния, возникающие при затяжных энтеритах, особенно при спру (так называемая пернициозная спруанемия - цветные рис. 2 и 3). Пернициозоподобные анемии возникают нередко в связи с органическими поражениями кишечника (полипоз, злокачественные опухоли, ретикулосаркоматоз, лимфогранулематоз), при дивертикулах, стриктурах и обширных резекциях тонкой, особенно подвздошной, кишки, при региональных (терминальных) илеитах. Патогенез B 12 -дефицитной анемии в последних случаях связывают с выпадением функции кишечного белка-акцептора. В происхождении этих форм анемий имеет значение нарушение всасывания в пораженном кишечнике как железа, так и антианемических факторов - витамина B 12 , фолиевой кислоты. Имеет значение и дисбактериоз, в результате которого нарушаются процессы биосинтеза фолиевой кислоты молочнокислыми бактериями, а размножающаяся в тонкой кишке кишечная палочка конкурирует с макроорганизмом в использовании пищевого витамина B 12 и фолиевой кислоты.
Поражения тонкой кишки, сопровождающиеся общей (белковой, минеральной и поливитаминной) недостаточностью, ведут к возникновению смешанной, B 12 -(фолиево)-железодефицитной, анемии. Известны также анентеральные железодефицитные анемии, протекающие по типу хлороза, с низким цветным показателем, низким содержанием железа плазмы, но с макроцитозом эритроцитов.
Лечение анентеральных анемий проводят по общим правилам лечения железо-, витамино, B 12 -(фолиево)дефицитных анемий. Учитывая нарушение кишечной абсорбции, все антианемические препараты следует назначать парентерально.
Анемия ахрестическая (Израэльса-Уилкинсона болезнь) возникает вследствие того, что костный мозг не в состоянии использовать имеющиеся в организме антианемические субстанции. В настоящее время рассматривается некоторыми учеными как эритромиелоз (см.).
Анемия B 12 -(фолиево)дефицитная. Под этим названием объединяют группу анемических состояний различной этиологии, возникающих в результате недостаточности витамина B 12 и (или) фолиевой кислоты, для которых характерно, в частности, повышение цветного показателя (1,2-1,8) и появление патологических форм эритроцитов (цветной рис. 2). См. Пернициозная анемия .
Анемия гемолитическая - см. Гемолитическая анемия .
Анемия гипохромная - см. Железодефицитная анемия .
Анемия гиперхромная - см. Пернициозная анемия .
Анемия гипорегенераторная чаще всего возникает как конечная стадия хронической постгеморрагической анемии, а также в связи с общей интоксикацией, кахексией и истощением необходимых для построения эритроцитов субстанций - железа, белков, витаминов, микроэлементов. Картина крови при гипорегенераторной анемии характеризуется нормо- или гипохромазией, редко гиперхромазией, с выраженными дегенеративными изменениями эритроцитов (анизо- или нойкилоцитоз) при нормальном или незначительно пониженном количестве лейкоцитов (гранулоцитов) и нормальном количестве кровяных пластинок.
Отличие гипорегенераторной анемии от собственно гипопластической анемии заключается в следующем: 1) как правило, первичным моментом в развитии гипорегенераторной анемии является кровотечение, следовательно, патогенетически эта анемия - постгеморрагическая; 2) гипорегенераторная анемия никогда не переходит в полную аплазию; 3) костномозговое кроветворение больше соответствует состоянию гипорегенерации (а не гипоплазии); среди эритробластов преобладают базофильные формы; следовательно, имеется не аплазия родоначальных элементов эритропоэза, а истощение фондов железа, белков и витаминов, необходимых для построения зрелых форм красной крови; 4) данное состояние обратимо: длительное и систематическое комплексное лечение выводит костный мозг из торпидного состояния, наступает практическое выздоровление.
Анемия дизэритропоэтическая - см. Дизэритропоэтическая анемия .
Анемия железодефицитная - см. Железодефицитная анемия .
Анемия медикаментозная - не столь частое явление, если принять во внимание современные масштабы применения химиотерапевтических средств и антибиотиков. В широком плане различают две группы лекарственных анемий.
К первой группе относят миелотоксические анемии, возникающие в связи с цитостатической (химио- или лучевой) терапией, проводимой по поводу опухолевого заболевания или системной патологии крови. Потенциально любое цитостатическое средство, обладающее миелодепрессивным действием, способно вызвать анемию гипопластического типа. Ко второй группе относят медикаментозные анемии, возникновение которых связано с индивидуально повышенной чувствительностью организма к определенным лекарственным веществам.
Большинство медикаментозных анемий рассматривают либо в плане антивитаминной активности препарата, либо в аспекте аутоиммунной агрессии, где лекарство играет роль гаптена (см. Антигены), либо в аспекте индивидуальной неполноценности энзимных структур эритроцитов, обусловливающей «гемолитическую готовность» в связи с приемом некоторых медикаментов. При длительном применении массивных доз сульфаниламидов и некоторых антибиотиков (биомицина, хлорамфеникола, синтомицина, левомицетина) проявляется бактериостатическое действие данных препаратов на микробную флору тонкой кишки; в результате дисбактериоза нарушается биосинтез ряда витаминов, в частности фолиевой кислоты.
Представляют интерес B 12 -(фолиево) дефицитные анемии, спровоцированные приемом некоторых противомалярийных, (дараприм) и противоэпилептических средств - дифенина (дифенил-гидантоина, фенитоина), гексамидина (примидона), мезантоина, люминала (фенобарбитала) и других барбитуратов, а также фурадонина (нитрофурантоина) и бутадиена (фенилбутазона). Патогенетическая связь анемий с антифолиевой активностью данных препаратов доказывается понижением концентрации фолиевой кислоты в крови лиц, принимавших их, и положительным эффектом лечения фолиевой кислотой (в дозах 50-100 мг в день). Менее эффективно лечение витамином B 12 .
B 12 -(фолиево)дефицитная анемия медикаментозного генеза сопровождается признаками недостаточности витаминов группы В, в частности фолиевой и никотиновой кислот (глоссит, гиперкератоз, понос, изменения психики), чаще развивается у слабых, истощенных больных.
От классической пернициозной анемии Аддисона-Бирмера медикаментозная B 12 -(фолиево)дефицитная анемия отличается сохранностью желудочной секреции, нормальной концентрацией витамина B 12 в крови (при нормальной абсорбции меченного по кобальту витамина B 12 в кишечнике) и отсутствием неврологических симптомов.
Имеются описания анемии, возникающей в связи с приемом противотуберкулезных препаратов. Патогенез этой анемии сложный; есть основания рассматривать ее как железорефрактерную анемию, обусловленную нарушением синтеза тема в связи с расстройством обмена витамина B6(пиридоксин-пиридоксаль-фосфата).
Лечение медикаментозных анемий заключается в прекращении приема препарата, вызвавшего анемию, и введении фолиевой кислоты.
Анемия медикаментозная гемолитическая (энзимодефицитная) - см. Энзимопеническая анемия .
Анемия миелотоксическая - анемия вследствие токсического угнетения костного мозга при различных экзогенных (бензол) и эндогенных (при поражении почек, печени) интоксикациях (см. Гипопластическая анемия).
Анемия мишеневидноклеточная - см. Талассемия .
Анемия пернициозная - см. Пернициозная анемия .
Анемия при почечной недостаточности в большинстве случаев носит гипохромный характер,свойственный железодефицитной анемии. У некоторых больных развивается гиперхромная пернициозоподобная анемия. Отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (с сохранением эозинофилов), при уремии до 12000-20000 в 1 мкл. Известную роль в развитии А. при почечной недостаточности играет поражение желудочно-кишечного тракта. В свете данных об эритропоэтинах (см.) высказывается мнение, что причиной анемии при почечной недостаточности является нарушение функции юкстагломерулярного аппарата почек. Согласно другим авторам, установившим тормозящее влияние сыворотки крови почечных больных на пролиферативную активность эритробластов костного мозга, анемия при почечной недостаточности возникает под влиянием накопления в крови ингибиторов эритропоэтина. Инактивация ингибиторов эритропоэтина связана с неизвестной еще функцией почек.
Лечение - витаминотерапия, переливание эритроцитной массы. В перспективе - разработка получения эритропоэтинов.
Анемия при поражениях печени. При хронических диффузных поражениях печени (гепатиты), независимо от этиологии процесса, возникает макроцитарная анемия нормохромного или умеренно гиперхромного типа, что связано с нарушением депонирования и утилизации витамина B 12 , а также фолиевой кислоты. При подострой дистрофии печени макроцитарная А. гиперхромного типа является одним из важнейших показателей тяжелого нарушения функции печени и имеет серьезное прогностическое значение.
Развитие тяжелой пернициозоподобной анемии при метастатическом раке печени может служить указанием на первичную локализацию рака в желудке.
При хронически активных (так называемых люпоидных) гепатитах, циррозах печени, развивающихся по аутоагрессивному механизму, нередко возникает гемолитическая анемия, протекающая по типу приобретенного аутоиммунного гемолиза, с положительной прямой пробой Кумбса (см. Кумбса реакция).
Анемия при метастазах рака в костный мозг чаще всего развивается при раке предстательной, молочной, щитовидной желез, раке легких, гипернефроме. При метастазировании злокачественной опухоли в костный мозг (миелокарциноз) синдром анемия занимает ведущее место в клинической картине заболевания. Исходный очаг процесса (опухоль, давшая метастаз рака в кость) нередко настолько мал, что никакими методами исследования не выявляется. Отличительными особенностями этой анемии являются необычайно выраженный эритронормобластоз и лейкемоидная картина крови. Однако в трети случаев, даже при очень значительном распространении метастазов по костям, лейкемоидная реакция может не наблюдаться. Картина крови зависит не только от механического фактора - имплантации в костный мозг раковых клеток, но и от реактивности костного мозга. Между типом опухоли и характером реакции костного мозга не существует видимой связи.
Анемия свинцовая развивается под влиянием интоксикации организма свинцом (см.) или его соединениями. В настоящее время рассматривается как прототип анемии, связанной с нарушением синтеза тема.
Римингтон (Rimington, 1938) впервые высказал мнение о том, что свинец препятствует вхождению железа в порфириновое кольцо и тем самым нарушает формирование тема из про-топорфирина и железа. Современные исследователи обнаружили в моче больных свинцовой анемией. значительное содержание δ-аминолевулиновой кислоты (δ-АЛК). Свинец, блокируя ферментные системы, участвующие в синтезе порфиринов, тормозит синтез тема и на более ранней стадии - образование из δ-АЛК порфобилиногена. Как полагают, основная сущность токсического действия свинца заключается в блокировании сульфгидрильных групп ферментов. Непосредственную роль в нарушении синтеза тема играет подавление активности следующих ферментных систем: дегидразы δ-АЛК, декарбоксилазы уропорфириногена, гемсинтетазы. Следствием (не причиной!) неполноценного кроветворения является укорочение жизненного цикла эритроцитов и ускоренный эритролиз, сопровождающийся симптомами квазигемолитической желтухи (гипербилирубинемия, уробилинурия, повышенное содержание стеркобилина в кале).
Клиническая картина свинцовой интоксикации многообразна: симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, нервной и сердечно-сосудистой систем, кроветворных органов. Уже в начальной стадии и при легкой степени свинцовой интоксикации картина крови (цветной рис. 5) обнаруживает характерные изменения в виде значительного ретикулоцитоза и базофильной пунктации эритроцитов. При более выраженной интоксикации развивается анемия обычно гипохромного типа, со снижением гемоглобина в тяжелых случаях до 8-6 г%. Наряду с выраженной гипохромией эритроцитов отмечается высокое содержание железа в сыворотке. Костномозговой пунктат характеризуется выраженной эритронормобластической реакцией и сидеробластозом с преобладанием кольцевидных форм.
Диагноз свинцовой интоксикации ставят на основании анамнеза, характерной картины крови (базофильная пунктация эритроцитов и гиперретикулоцитоз, неадекватные степени анемии и гемолиза); окончательно подтверждается обнаружением в моче свинца; особенно большие количества свинца (до 2 мг на 1 л мочи) выделяются после введения комплексона. Известное диагностическое значение, особенно на ранней стадии свинцовой интоксикации, может иметь обнаружение в моче δ-аминолевулиновой кислоты, являющейся наиболее ранним биохимическим признаком нарушенного синтеза тема.
Для лечения в качестве специфического антидота применяют комплексен - динатрийкальциевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (тетацин-кальций), образующую со свинцом прочный комплекс, легко удаляемый из организма. Препарат вводят в вену в виде 10% раствора по 20 мл ежедневно в течение 5 дней. Обычно проводят 3-4 курса с 4-5-дневными интервалами. Применяют и другие комплексоны: комплецин - внутрь в таблетках (по 2 г через день в течение 20 дней) или в вену (в виде 10% раствора по 20 мл в день в течение 5 дней), Д-пеницилламин (в вену в разовой дозе 1 г).
Разработанная в СССР система диспансерного наблюдения за работниками производств, связанных с добычей, выплавкой или применением свинца, способствует своевременному выявлению легких форм и предупреждению тяжелых форм свинцовой интоксикации.
Анемия серповидноклеточная - см. Серповидноклеточная анемия .
Анемия спленогенная рассматривается в настоящее время как первая стадия системного заболевания селезенки, печени и костного мозга, так называемого миело-гепато-лиенального синдрома, или Банти синдрома (см.). Картина периферической крови характеризуется панцитопенией, то есть количественным уменьшением всех клеточных форм. При этом собственно анемия, то есть эритроцитопения, не столь выражена; нередко на первый план выступает лейкопения (так называемая селезеночная гиполейкия) или тромбоцитопения, которой иногда сопутствует геморрагический диатез (см. Пурпура тромбоцитопеническая). От собственно спленогенной анемии следует отличать анемию, развивающуюся вследствие желудочно-кишечных кровотечений на почве тромбоза селезеночной вены у больных с тромбофлебитической спленомегалией (см.). При спленогенной анемии показана операция удаления селезенки, однако показания к операции должны рассматриваться индивидуально.
Анемия сфероцитарная - см.Гемолитическая анемия .
Анемия тиреопривная развивается на почве гипотиреоза (см.). Различают три вида тиреопривной анемии: нормохромную, гипохромную, гиперхромную (пернициозоподобную). Полагают, что дефицит тироксина приводит к расстройству утилизации специфических факторов кроветворения (железа, фолиевой кислоты, витамина B 12).
Анемию при зобе Хасимото (см. Хасимото болезнь) рассматривают в настоящее время в аспекте аутоиммунного конфликта. В этой связи сочетание гипотиреоза с пернициозной (B 12 -дефицитной) анемией может быть истолковано как результат органоспецифической иммунизации, что доказывается обнаружением антител направленного действия как против клеток щитовидной железы (тиреоглобулина), так и против париетальных клеток фундальных желез (внутреннего фактора Касла).
При анемии, протекающей на фоне гипотиреоза, наилучший лечебный эффект достигается применением железа и цианокобаламина (витамина B 12 в обычной дозировке) в сочетании с тиреоидином (0,1-0,2 г 3 раза в день).
В раннем возрасте внемия наблюдается очень часто, что объясняется функциональной лабильностью кроветворного аппарата ребенка. Даже незначительные и недлительные погрешности в питании, неблагоприятные условия быта, недостаточное использование свежего воздуха и дневного света, случайные заболевания и так далее легко вызывают анемию, причем большое значение имеют индивидуальные особенности ребенка; велика роль наследственности. Нарушенный гемопоэз у детей, особенно в первые годы жизни, приобретает черты эмбрионального типа со склонностью к развитию лейкемоидных реакций. Вместе с тем при устранении причины, вызвавшей анемию, отмечается выраженная способность кроветворного аппарата к регенерации и восстановлению нормального состава крови.
Алиментарная анемия обычно наблюдается у детей 6-18 месяцев, получающих однообразную молочную или мучную пищу (цветной рис. 7).
По клинической картине различают формы легкие, когда общее состояние ребенка почти не нарушено, средней тяжести и тяжелые. При анемии средней тяжести отмечается общая пастозность, бледность кожи и слизистых оболочек, увеличение живота, умеренная гиперплазия лимфатических узлов и миндалин, запоры. Количество гемоглобина понижается до 8-10 г%, число эритроцитов - до 4000000, редко до 3000000, цветной показатель 0,5-0,7; полихроматофилия, умеренный ретикулоцитоз, единичные нормобласты; число лейкоцитов, лейкоцитарная формула, тромбоциты - в пределах нормы. Сочетание алиментарного фактора с инфекцией значительно ухудшает течение анемии.
Тяжелая форма анемии (алиментарно-инфекционная, анемия Якша-Гайема; цветной рис. 8) в настоящее время почти не встречается. Общее состояние ребенка тяжелое, слизистые оболочки очень бледны, кожа восковидного или желтоватого цвета с кровоизлияниями, почти всегда наблюдается тяжелый рахит, печень и селезенка сильно увеличены; количество гемоглобина и число эритроцитов резко снижены, число лейкоцитов достигает 15-20 тысяч, иногда больше, в лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты или нейтрофилы, много ядерных форм эритроцитов и незрелых форм нейтрофильных лейкоцитов.
Иногда алиментарная анемия по общей клинической и гематологической картине (цветной рис. 9) сближается с пернициозной; описывают ее под названием псевдопер-нициозной или алиментарной (нутритивной) мегалобластической анемией, которая развивается на почве однообразного вскармливания козьим молоком или сухими молочными смесями. В патогенезе - недостаточное количество в пище фолиевой кислоты и витамина B 12 ; имеет значение и дефицит витамина C, принимающего участие в образовании из фолиевой кислоты тетрагидрофолиевой; недостаточная продукция гастромукопротеина, нарушение кислотно-щелочного равновесия, аутоинтоксикация в результате усиленных процессов гниения в кишечнике. Дети беспокойны, плохо едят, прибавка в весе недостаточна, слизистые оболочки бледны, кожа с сероватым оттенком; печень и селезенка увеличены. Анемия нормо-, иногда гиперхромного, реже гипохромыого характера.
Число эритроцитов может уменьшаться до 1000000 и ниже, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ядерные формы эритроцитов, ретикулоцнтов мало, базофильная зернистость в эритроцитах, реже - единичные мегалобласты, тельца Жолли, кольца Кебота. Число лейкоцитов несколько снижено или в пределах нормы, наклонность к гиперсегментации нейтрофильных лейкоцитов; число тромбоцитов снижено, нередко снижен также уровень железа сыворотки; в картине миелограммы - усиленный мегалобластический эритропоэз.
Такой же характер анемии бывает при целиакии (см.) и других заболеваниях кишечника, когда нарушаются процессы всасывания; относительно часто болеют недоношенные дети (см.).
В лечении главное - рациональное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, железа. Показаны препараты с аскорбиновой кислотой, способствующей стабилизации легко усвояемого двухвалентного железа, и 1-2% раствором разведенной соляной кислоты, необходимой для ассимиляции пищевого железа. Восстановленное железо дают по 0,1-0,3 г 3-4 раза в день; соли двухвалентного железа (глюконат и аскорбинат железа) - по 0,2-0,5 г 2-3 раза в день, они не уступают по эффективности восстановленному железу и не вызывают у детей диспептических явлений. При затруднениях в приеме порошков и таблеток можно назначать 10% водный раствор лимонно-аммиачного железа по 1 чайной л. 2-3 раза в день. Хорошее действие оказывает гемостимулин (см.), который применяют по 0,25-0,5 г 3 раза в день. Препараты железа целесообразно назначать в промежутках между приемами пищи. Перед и сразу после приема железа не рекомендуется давать чай, жирные и мучные продукты во избежание образования нерастворимых соединений. При упорных анемиях более эффективно комбинированное лечение препаратами железа и витамина B 12 по 50-100 мкг через день, 10-15 инъекций. При непереносимости приема препаратов перорально и нарушении всасывания может быть применен ферковен по 1-2 мл внутривенно только в стационарных условиях. В резистентных случаях применяют трансфузию зритроцитной массы по 30-75 мл ежедневно 5-7 дней.
Анемия Фанкони - врожденная семейная панцитопения, отчетливо выявляющаяся чаще всего в возрасте 5-7 лет, - см. Гипопластическая анемия .
Семейная гипопластическая анемия Эстрена-Дамешека - см. Гипопластическая анемия .
Анемия Даймонда-Блекфана - см. Гипопластическая анемия .
Пернициозная анемия типа Аддисона-Бирмера у детей наблюдается крайне редко - см. Пернициозная анемия .
В последнее время описано несколько редких форм пернициозопо-добных анемий, в том числе болезнь Имерслунд (О. Imerslund) - семейная B 12 -дефицитная анемия с сохраненным внутренним фактором Касла и протеинурией, и ювенильная B 12 -дефицитная анемия - следствие функциональной недостаточности желез желудка, вырабатывающих гландулярный мукопротеин при нормальном морфологическом состоянии слизистой оболочки желудка и сохраненной секреции соляной кислоты.
Наследственная мегалобластическая анемия (нарушение метаболизма пиримидинов, в частности оротовой кислоты) описана у двух детей трехмесячного возраста; наследуется, по-видимому, по аутосомно-рецессивному типу. Эта форма анемии имеет пернициозоподобный характер с выраженным анизопойкилоцитозом и анизохромией; эритробласты, тельца Жолли, кольца Кебота; нейтропения, умеренная тромбоцитопения; в костном мозге - мегалобластический эритропоэз, сужение гранулоцитарного ростка при наличии гигантских миело- и метамиелоцитов. Оротацидурия. Задержка физического развития. С лечебной целью назначают уридин.
От истинной анемии надо отличать кажущуюся, или мнимую, анемию. Дети - практически здоровы и обычно жалоб нет; в периферической крови нормальное содержание гемоглобина и эритроцитов. Бледность кожи у таких детей объясняется особенностями расположения и кровенаполнения кожных капилляров, иногда несколько пониженным артериальным давлением. Эти дети требуют только тщательного соблюдения режима, соответствующего их возрасту.
Беременность - особое физиологическое состояние, сопровождающееся глубокой перестройкой всех видов обмена, которая, однако, не обусловливает развития особых форм анемий, присущих лишь беременным женщинам. Беременность здоровой до этого женщины, по-видимому, не часто провоцирует развитие анемий. Чаще беременность выявляет латентно протекавший патологический процесс или усугубляет течение существовавшего ранее заболевания. У беременных встречаются обычные клинические формы анемий, которые распространены среди населения вообще.
Следует отличать от истинной анемии у беременных иногда сопутствующее беременности состояние гемодилюции - разжижение крови непропорционально возрастающим объемом плазмы, неправильно называемое «псевдоанемией» или «физиологической анемией» беременных. Эдейер (F. L. Adair) и соавторами подсчитали, что объем крови у здоровых женщин за время беременности увеличивается в среднем на 23% (плазмы - на 25%, массы эритроцитов - на 20%). На 16-й недели беременности обнаруживается нарастающая тенденция к снижению количества эритроцитов и гемоглобина. К 32-й недели содержание гемоглобина в периферической крови уменьшается на 15% от исходной величины. Показатели допустимой нижней границы гемодилю-ции: гематокрит - 33/67-30/70, гемоглобин - 11 г% и число эритроцитов - 3600000. Гемодилющш клинически не проявляется, причины ее развития не ясны. Определенное значение имеет, вероятно, усиление секреции кортикостероидов, которые, несомненно, участвуют в мобилизации жидкости из внутри- и внеклеточных пространств в кровь [М. Г. Колпаков; Блумстедт (Blomstedt)]. Гемодилюция не свойственна здоровым женщинам с неосложненным течением беременности [Хюттен, Пейнтин, Бает, Лунд, Сиссон (Hytten и Paintin; Bast; Lund и Sisson].
Железодефицитная анемия занимает первое место среди анемий у беременных. Она обнаруживается у 15-30% беременных, что составляет 75-95% среди больных анемией беременных.
Беременных с гемоглобином ниже 11 г%, цветным показателем ниже 0,8, числом эритроцитов менее 3600000, гематокритом менее 33/67 и содержанием сывороточного железа ниже 60 мкг% рассматривают как больных железодефицитной анемией. (ВОЗ). Клиника железодефицитной анемии у беременных проявляется обычными симптомами для этой формы анемии. (см. Железодефицитная анемия). Значительную опасность представляют осложнения беременности на фоне анемии, особенно поздние токсикозы и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Полная отслойка плаценты наблюдается в 2,9% случаев, преждевременные роды - в 11,3%, перинатальная детская смертность - от 4,5 до 20,7%.
Пернициозоподобная, B 12 -(фолиево) дефицитная анемия беременных учащается в декабре - апреле. Средний возраст больных 28-30 лет, преобладают повторнородящие. Заболевание начинается преимущественно во второй половине беременности, реже - в послеродовом периоде. После родов обычно наступает выздоровление, но возможны обострения при последующих беременностях. Заболевание начинается медленно. Иногда присоединяются расстройства желудочно-кишечного тракта. Отеки, гипертензия и протеинурия часто маскируют истинную природу болезни. В отличие от пернициозной анемии, тяжелых поражений нервной системы не наблюдается, иногда отмечаются парестезии. Прогноз неблагоприятный как для матери (летальность 4%), так и для плода; преждевременные роды составляют 36%, мертворождаемость - 12% [Гузен (С. J. G. Goosen)].
Дифференциальная диагностика между тяжелой формой железодефицитной и мегалобластной анемии основывается на совокупности клинических признаков, картине периферической крови и пунктата костного мозга.
Лечение анемии у беременных зависит от характера анемии. При дефиците железа рекомендуется одновременно назначать препараты, содержащие железо, медь и кобальт (феррокаль, ферробион, ферратол, гемостимулин, феррогематоген, ферковен). При B 12 -(фолиево) дефицитных анемиях - витамин B 12 и фолиевую кислоту.
Следует учитывать и интересы плода, развивающегося в условиях хронической гипоксии, нарастающего авитаминоза и метаболического ацидоза. Поэтому витамины следует вводить в максимальных дозах, проводить оксигенотерапию и коррекцию кислотно-щелочного равновесия крови. По показаниям - переливания крови. Вопрос о сохранении беременности при анемии необходимо решать терапевту и акушеру совместно.
С помощью радиоактивных изотопов можно определить истинную или ложную анемию, синтез гемоглобина, величину эритропоэза, скорость и места преимущественного разрушения эритроцитов.
Основные методики и препараты: определение объема циркулирующих эритроцитов проводится с помощью Cr 51 , исследование продолжительности жизни эритроцитов - с Cr 51 или P 32 (диизопропилфлюоро-фосфонатом), места преимущественного разрушения эритроцитов - с Cr 51 , наличия и величины скрытых кровотечений - с Cr 51 , интенсивности эритропоэза - с Cr 51 или Fe 59 , всасывания железа - с Fe 59 и всасывания витамина B 12 - с Co 58 (см. Всасывание , радиоизотопное исследование). Большинство тестов проводят in vivo; синтез гемоглобина изучают in vitro.
Индикаторные количества препаратов в зависимости от пробы колеблются от 1-5 мккюри Cr 51 , Co 58 , Fe 59 до 200 мккюри Cr 5 1. Измерительная аппаратура: счетчики сцинтилляционные жидкостные, а также с цельным и колодезным кристаллами, сканеры и гамма-камеры. Показатели нормы для большинства методов имеют относительное значение, так как зависят от деталей применяемых методик.
Информативность радиоизотопных методов больше, чем неизотопных.
В отличие от ранее распространенного метода дифференциальной агглютинации, при котором определяется продолжительность жизни только донорских (перелитых) эритроцитов, радиоизотопный метод позволяет определить продолжительность жизни и эритроцитов реципиента. В клинической практике единственным методом, позволяющим определить массу депонированных эритроцитов, является изотопный метод. Радиоизотопный метод более чувствителен, чем неизотопные методы выявления желудочно-кишечных кровотечений. Он дает возможность количественно определить величину кровопотери на протяжении достаточно долгого времени, что важно в оценке кровопотери как фактора, вызывающего постгеморрагическую анемию (см. Желудочно-кишечное кровотечение , радиоизотопная диагностика).
Рис. 2. Включение C> 14 -аспарагиновой кислоты в α- и β-цепи глобина в норме и при α- и β-талаееемии. По оси ординат - импульсы за минуту на микромоль вещества (по Дидковскому)
Особенно целесообразно применение радиоизотопных тестов при затруднениях в диагностике таких анемий, как железо- и B 12 -дефицитные, железорефрактерные, Маркиафавы-Микели (рис. 1), апластическая. Диагноз α-талассемии можно поставить только с помощью радиоизотопного метода. На рис. 2 показано, что в норме включение C14-аспарагиновой к-ты в α- и β-цепи глобина почти одинаково. При β-талассемии уменьшено включение C14-аспарагиновой к-ты в β-цепи, при α-талассемии - в α-цепи.
Радиоизотопное определение степени разрушения эритроцитов в селезенке при гемолитической анемии помогает установить показания к спленэктомии.
См. также Кровь , радиоизотопные исследования, Эритроциты , радиоизотопные исследования.
С целью изучения механизма возникновения анемии, процессов регенерации крови, выявления недостаточности кроветворной системы и разработки методов терапии искусственно воспроизводится малокровие у животных.
Экспериментальную анемию можно вызвать кровопусканием, разрушением эритроцитов гемолитическими ядами, нарушением целостности различных структурных образований нервной системы, удалением органов и другое.
Постгеморрагическую анемию вызывают кровопусканием, которое делают однократно в количестве 30 - 40% объема циркулирующей крови (28-35 мл/кг) или повторно 10-15 раз по 10-12%; у кошек можно удалить 40-50% объема крови, у крыс и кроликов - не более 30%. Потеря 60-70% крови смертельна.
Массивное кровопускание вызывает у собак торможение функции коры больших полушарий в течение 7-8 дней, изменение сосудистых и дыхательных рефлексов, понижение артериального давления, гипоксемию и кислородное голодание. Объем крови уменьшается лишь в самом начале кровопотери, затем восстанавливается за счет жидкости, поступающей из тканей. Снижается гемоглобин, число эритроцитов, содержание белков плазмы. Сыворотка животных в течение 5-7 дней приобретает гемолитические свойства: происходит разрушение части эритроцитов и дальнейшее снижение количества эритроцитов и гемоглобина. Эти изменения тем более выражены, чем массивнее кровопускание. Продукты распада эритроцитов способствуют усилению выработки эритропоэтина, стимулирующего эритропоэз. Количество лейкоцитов в течение 4-8 дней увеличивается в основном за счет нейтрофильных со сдвигом влево до юных. Число ретикулоцитов начинает увеличиваться уже через несколько часов и достигает максимальной величины на 5-6-й день, затем постепенно уменьшается. Число тромбоцитов вначале несколько снижается, но быстро восстанавливается и превышает исходный уровень в течение нескольких дней. Эритропоэтическая активность костного мозга усиливается без качественных нарушений кроветворения.
Характер и течение анемии зависят от величины кровопотери и регенераторной способности кроветворной ткани.
При многократных кровопусканиях усиление кроветворения может смениться угнетением в связи с истощением кроветворной ткани. После потери 40% объема крови восстановление показателей периферической крови наступает через 20-25 дней.
При повторных кровопотерях восстановление содержания гемоглобина отстает от восстановления количества эритроцитов в связи с истощением запаса железа; соответственно снижается цветной показатель; наблюдается анизо-, пойкилоцитоз, полихромазия эритроцитов, появляются нормобласты в периферической крови. При истощении кроветворной ткани снижается число ретикулоцитов и лейкоцитов. Сроки регенерации зависят от исходного функционального состояния организма и регенераторной способности кроветворной ткани, пола, питания, сезонных колебаний, условий содержания животных в виварии и др.
Гемолитическая анемия вызывается чаще всего введением фенил гидразина, который разрушает старые эритроциты. В то же время продукты распада эритроцитов стимулируют эритропоэз; поэтому восстановление показателей периферической крови происходит быстрее, чем при постгеморрагической анемии.
2-5% водный раствор фенилгидразина вводят собакам и кроликам под кожу или внутримышечно 4-12 раз с промежутками в 2-3 дня или ежедневно из расчета 0,02-0,04 мг/кг на инъекцию; крысам и мышам вводят однократно внутрибрюшинно из расчета 2-8 мг на 100 г веса.
Степень и быстрота развития анемии зависят от дозы фенил гидразина. Под влиянием больших доз количество эритроцитов снижается через 2-3 дня на 40-50%, повышается цветной показатель, появляются в периферической крови полихроматофильные, вакуолизированные и содержащие патологические структуры эритроциты; значительно увеличивается максимальная осмотическая резистентность эритроцитов, повышается число ретикулоцитов; развивается умеренный лейкоцитоз без нарушения лейкоцитарной формулы; увеличивается вязкость и свертываемость крови.
При длительном введении фенил-гидразина появляются мегалоциты и мегалобласты, наблюдается отложение гемосидерина в костном мозге, селезенке и печени. С 8-10-го дня развиваются очаги экстрамедуллярного гемоцоэза, увеличиваются в размере селезенка и печень. В лейкоцитарной формуле - сдвиг влево до миелоцитов. Большие дозы фенил гидразина могут вызвать апластическую анемию.
Гиперхромная мегалобластическая анемия у животных вызывается внутривенным введением водного раствора сапонина в количестве 1-5 мг/кг в течение 5 дней в возрастающей (по 1 мг в день) дозе. Число эритроцитов уменьшается на 50%, гемоглобина - на 25-30%. Показатели периферической крови восстанавливаются через 20-25 дней. При комбинации сапонина с колларголом (0,3-0,5 мг/кг) анемия поддерживается до 40 дней. Аллоксан (180 мг/кг в виде 10% раствора) вызывает анемию у животных через 2-3 дня. Как гемолитический яд применяют свинец, толуилендиамин, пирогаллол, мышьяковистый водород, но они вызывают и другие проявления интоксикации.
Нейрогенная анемия может быть вызвана нарушением целостности различных структурных образований нервной системы, напр, денервацией синокаротидной рефлексогенной зоны, селезенки, почек, тонкой кишки и другое. Анемию можно вызвать также повторным введением животным под кожу ацетилхолина, карбохолина и других холинергических веществ. Развивается умеренная гипохромная анемия. Количество гемоглобина и эритроцитов максимально снижается на 9-15-й день после операции. В крови при этом обнаруживают вещества, угнетающие эритропоэз. Восстановление показателей периферической крови происходит в течение 20-40 дней.
Органопривные анемии развиваются у животных после удаления части или всего желудка, части тонкой кишки или печени, при хронической потере желчи (через фистулу желчного пузыря), после гипофизэктомии. При сочетании гастрэктомии с нарушением питания у собак развивается гипопластическая анемия.
Алиментарная анемия. Длительное снижение калорийности пищи, особенно обеднение ее белками, а также недостаток железа, меди, кобальта вызывает у животных анемию различного характер а; дефицит фолиевой кислоты и витамина B 12 вызывает гиперхромную мегалобластическую анемию.
Воспроизведение заболеваний у животных для экспериментально-терапевтических исследований, под ред. Н. В. Лазарева, с. 296, Л., 1954; Гольдберг А. И. Агастрические B 12 -дефицитные анемии, Томск, 1962, библиогр.; Железодефицитное малокровие и некоторые вопросы регуляции эритропоэза, под ред. С. И. Рябова, Л., 1970; Идельсон Л. И. Нарушения порфиринового обмена в клинике, Л., 1968, библиогр.; Кассирский И. А. и Алексеев Г. А. Клиническая гематология, с. 149, М., 1970, библиогр,; Мосягина Е. Н. Анемии детского возраста, М., 1969, библиогр.; Мухамедзянова Г. С. Гипопластические анемии у детей, М., 1970, библиогр.; Саркисов Д. С. и Ремезов П. И. Воспроизведение болезней человека в эксперименте, с. 84, М., 1960; Фаинштейн Ф. Э. Апластические и гипопластические анемии, М., 1965; Begemann H., Rastetter J. u. Kaboth W. Klinische Hämatologie, Stuttgart, 1970, Bibliogr.; Recent advances in haematology, ed. by A. Goldberg a. M. G. Brain, Edinburgh, 1971, bibliogr.
Абрикосов А. И. Частная патологическая анатомия, в. 1, с. 274, М.-Л., 1947; Давыдовский И. В. Патологическая анатомия и патогенеэ болезней человека, т. 2, М., 1958; Неменова Н. М., Протасова Т. Г. и Воронин В. М. Биопсия костного мозга в диагностике заболеваний системы крови, Арх. патол., т. 33, № 3, с. 3, 1971; Струков А. И. Патологическая анатомия, с. 286, М., 1971; Burkhardt R. Farbatlas der klinischen Histiopathologie, B. u. a., 1970.
Радиоизотопная диагностика А. - Лайта Л. Г. Применение изотопов в гематологии, пер. с англ., М., 1963, библиогр.; Цфасман А. З. Применение радиоактивного хрома в клинике, М., 1964; Radioisotopes in medical diagnosis, ed. by E. H. Belchek a. H. Vetter, L., 1971.
Абдурахманов М. К. Некоторые показатели обмена витаминов B1, B2, B6, C, A, D при нормальной и осложненной железодефицитной гипохромной анемии у беременных, Акуш. и гинек., № 6, с. 10, 1971, библиогр.; Хакимова С. Х. К этиологии и патогенезу железодефицитной анемии у беременных, там же, с. 3, библиогр.; André R. et Najman A. Interprétation des anémies de la grossesse, Sem. Hop. Paris, t. 45, p. 2306, 1965; Bast G. Anämien in der Schwangerschaft, Z. ges. inn. Med., S. 46, 49, 1966, Bibliogr.; Goosen G. J. Anaemias of pregnancy in afr leans, J. Obstet. Gynaec. Brit. Emp., v, 68, p. 994, 1961, bibliogr.; Malinac P. Les frontières de l"anémie #225;u cours de la grossesse, Concours méd., t. 90, p. 1527, 1968; Nair G. T. R., Agarwal K. N. a. Kotwani B. G. Nutrition deficiency anaemias in later months of pregnancy, J. Obstet. Gynaec. India, v. 20, p. 594, 1970; Rothman D. Folic acid in pregnancy, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 108, p. 149, 1970, bibliogr.
Г. А. Алексеев; Н. М. Неменова (пат. ан.), А. Ф. Тур (пед.), Н. А. Федоров, М. Г. Катехелидзе (А. экспериментальная), С. X. Хакимова (А. беременных), А. З. Цфасман (рад.).
Болезни крови развиваются вследствие нарушения регуляции кроветворения и кроверазрушения, что проявляется изменениями в периферической крови. Таким образом, по состоянию показателей периферической крови можно сказать о нарушении функционирования либо красного ростка, либо белого ростка. При изменении красного ростка наблюдается уменьшение или увеличение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, нарушение формы эритроцитов, нарушение синтеза гемоглобина. Изменения белого ростка проявляются уменьшением или увеличением содержания лейкоцитов или тромбоцитов. Но анализ периферической крови не всегда является достоверным и реально отражающим патологический процесс.
Наиболее полное представление о состоянии кроветворной системы дает исследование пунктата костного мозга (грудины) и трепанобиопсии (гребень подвздошной кости). Все болезни крови делятся на анемии, гемобластозы, тромбоцитопении и тромбоцитопатии.
Анемии – это группа заболеваний, характеризующаяся уменьшением общего количества гемоглобина. В периферической крови могут появляться эритроциты различной величины (пойкилоцитоз), формы (анизоцитоз), разной степени окраски (гипохромия, гиперхромия), включения (базофильные зерна, или тельца Жолли, базофильные кольца, или кольца Кабо). А по костному пунктату судят о форме анемии по состоянию эритропоэза (гипер– или гипорегенерация) и по типу эритропоэза (эритробластический, нормобластический и мегалобластический).
Причины формирования анемии различные: кровопотеря, усиление кроверазрушения, недостаточная эритропоэтическая функция.
Классификация анемий
По этиологии: постгеморрагические, гемолитические и вследствие нарушения кровообразования. По характеру течения: хронические и острые. В соответствии с состоянием костного мозга: регенераторная, гипорегенераторная, гипопластическая, апластическая и диспластическая.
Анемии вследствие кровопотери могут быть хроническими и острыми. Патологическая анатомия острой постгеморрагической анемии имеет следующий вид. Клетки костного мозга плоских и эпифизов трубчатых костей усиленно пролиферируют, костный мозг становится сочным и ярким. Жировой (желтый) костный мозг трубчатых костей также становится красным, богатым клетками эритропоэтического и миелоидного ряда. Появляются очаги внекостномозгового (экстрамедуллярного) кроветворения в селезенке, лимфатических узлах, тимусе, периваскулярной ткани, клетчатке ворот почек, слизистых и серозных оболочках, коже. При хронической постгеморрагической анемии кожные покровы и внутренние органы бледные. Костный мозг плоских костей обычного вида. В костном мозге трубчатых костей наблюдаются выраженные в той или иной степени явления регенерации и превращение жирового костного мозга в красный. Имеет место хроническая гипоксия тканей и органов, что объясняет развитие жировой дистрофии миокарда, печени, почек, дистрофические изменения в клетках головного мозга. Появляются множественные точечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах.
Дефицитные анемии (вследствие нарушения кровообразования), возникают в результате недостатка железа (железодефицитная), витамина В12 и фолиевой кислоты (В12 – дефицитная анемия), гипо– и апластические анемии. Железодефицитная анемия гипохромная. В12 – дефицитная анемия мегалобластическая гиперхромная. Кожные покровы при этом бледные с лимонно-желтым оттенком, склеры желтые. На коже, слизистых и серозных оболочках образуются кровоизлияния. Отмечается гемосидероз внутренних органов, особенно селезенки, печени, почек. Слизистая желудка истончена, склерозирована, гладкая и лишена складок. Железы уменьшены, их эпителий атрофичен, сохранны лишь главные клетки. Лимфоидные фолликулы атрофичны. В слизистой кишечника также присутствуют атрофические процессы. Костный мозг плоских костей малиново-красный, сочный. В трубчатых костях костный мозг имеет вид малинового желе. В гиперплазированном костном мозге преобладают незрелые формы эритропоэза – эритробласты, которые находятся и в периферической крови. В спинном мозге визуализируется распад миелина и осевых цилиндров. Иногда в спинном мозге появляются очаги ишемии и размягчения.
Гипо– и апластические анемии являются следствием глубокого изменения кроветворения, особенно молодых элементов гемопоэза. Происходит угнетение вплоть до подавления гемопоэза. Если происходит лишь угнетение, то в пунктате из грудины можно найти молодые клеточные формы эритро– и миелопоэтического ряда. При подавлении гемопоэза костный мозг опустошается и замещается жировым мозгом, таким образом развивается панмиелофтиз. Возникают множественные кровоизлияния в слизистых и серозных оболочках, явления общего гемосидероза, жировая дистрофия миокарда, печени, почек, язвенно-некротические процессы в желудочно-кишечном тракте. Гемолитические анемии возникают в результате преобладания процессов кроверазрушения над кровообразованием. Классифицируются на анемии с внутрисосудистым и внесосудистым гемолизом. Анемии с внесосудистым гемолизом делятся на эритроцитопатии, эритроцитоферментопатии и гемиоглобинопатии.
Патологоанатомическая картина выглядит следующим образом. Возникают общий гемосидероз и надпеченочная желтуха, а также гемоглобинурийный нефроз. Костный мозг гиперплазирован, розово-красного цвета, сочный. В селезенке, лимфатических узлах, рыхлой соединительной ткани возникают очаги экстрамедулярного кроветворения.
2. Гемобластозы
Гемобластозы – опухоли системы крови – делятся на две большие группы: лейкозы (системные опухолевые заболевания кроветворной ткани) и лимфомы (регионарные опухолевые заболевания кроветворной или лимфатической ткани).
Классификация опухолей кроветворной и лимфатической ткани
Существует следующая классификация.
1. Лейкозы (системные опухолевые заболевания кроветворной ткани):
1) острые лейкозы – недифференцированный, миелобластный, лимфобластный, плазмобластный, монобластный, эритромиелобластный и мегакариобластный;
2) хронические лейкозы:
а) миелоцитарного происхождения – миелоидный, эритромиелоидный лейкоз, эритремия, истинная полицитемия;
б) лимфоцитарного происхождения – лимфолейкоз, лимфоматоз кожи, парапротеинемические лейкозы, миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия, болезнь тяжелых цепей;
в) моноцитарного ряда – моноцитарный лейкоз и гистеоцитоз.
2. Лимфомы (регионарные опухолевые заболевания кроветворной или лимфатической ткани):
1) лимфосаркома – лимфоцитарная, пролимфоцитарная, лимфобластная, иммунобластная, лимфоплазмоцитарная, африканская;
2) грибовидный микоз;
3) болезнь Сезари;
4) ретикулосаркома;
5) лимфогрануломатоз (болезнь Ходжкина).
Лейкоз (лейкемия) – это прогрессирующее разрастание лейкозных клеток. Сначала они разрастаются в органах кроветворения, а затем гематогенно забрасываются в другие органы и ткани, вызывая там лейкозные инфильтраты. Инфильтраты могут быть диффузными (увеличивают пораженный орган) и очаговыми (образуются опухолевые узлы, которые прорастают в капсулу органа и окружающие ткани). Считается, что лейкозы – это полиэтиологическое заболевание, т. е. его формированию благоприятствует ряд факторов. Выделяют три основных: вирусы, ионизирующее излучение и химические вещества. Роль вирусов в возникновении лейкозов доказана научными исследованиями. Так действуют ретровирусы, вирус Эпштейна-Барра. Ионизирующее излучение способно вызывать радиационные и лучевые лейкозы, причем частота их мутаций зависит от дозы ионизирующей радиации. Среди химических веществ наибольшее значение имеют дибензантрацен, бензопирен, метилхолантрен и др.
Острый лейкоз проявляется появлением в костном мозге бластных клеток, а в периферической крови – лейкимический провал (резкое повышение числа бластов и единичные зрелые элементы при отсутствии переходных форм). Общим проявлением для острых лейкозов является наличие увеличенных печени и селезенки, костный мозг трубчатых и плоских костей красный, сочный, иногда с сероватым оттенком. Могут иметь место кровоизлияния различного характера в слизистые и серозные оболочки, органы и ткани, которые осложняются язвенно-некротическими процессами и сепсисом. Более точную форму лейкоза определяют по цитохимическим характеристикам и морфологии клеток.
Хронические лейкозы – это такие формы лейкозов, при которых морфологическим субстратом опухолевых разрастаний являются более зрелые, чем бластные, клетки крови, достигшие определенного уровня дифференцировки. В основе хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) лежат лимфоидная гиперплазия и метаплазия кроветворных органов (лимфатических узлов, селезенки, костного мозга), сопровождающиеся лимфоидной инфильтрацией других органов и тканей. Опухолевая природа ХЛЛ не вызывает сомнений, но это доброкачественная форма опухоли. Чаще больной – мужчина после 40 лет. В пунктате костного мозга обнаруживается гиперплазия лимфоидных элементов, увеличиваются незрелые формы и тельца Боткина-Гумпрехта.
Различают основные клинико-гематологические варианты:
1) классический (генерализованное увеличение лимфоузлов, селезенки, печени, изменения лейкемической крови);
2) генерализованная гиперплазия периферических лимфатических узлов;
3) вариант с избирательным увеличением одной из групп лимфоузлов;
4) спленомегалический (преимущественно увеличивается селезенка);
5) кожный вариант – в виде лимфом или эритродермии;
6) костномозговой – проявляется только лимфоидной метаплазией костного мозга.
Хронический миелолейкоз – системное заболевание крови, сопровождающееся миелоидной гиперплазией костного мозга за счет незрелых гранулоцитов, созревание которых заторможено, миелоидной метаплазией селезенки (темно-красного цвета с очагами ишемии, склероз и гемосидероз пульпы), печени (серо-коричневая с лейкозными инфильтрациями по ходу синусов, жировая дистрофия, гемосидероз), лимфатических узлов (серовато-красного цвета с лейкозной инфильтрацией) и других органов. Костный мозг плоских костей, эпифизов и диафизов трубчатых костей – серо-красный или серо-желтый гноевидный.
Лимфомы – это регионарные опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани. Лимфосаркома – это злокачественная опухоль из клеток лимфоцитарного ряда. Лимфатические узлы плотные, на разрезе серо-розовые с участками некроза и кровоизлияний. Процесс метастазирует в различные органы и ткани. Грибовидный микоз – это относительно доброкачественная Т-клеточная лимфома кожи. В опухолевом инфильтрате находятся плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы, фибробласты. Узлы мягкой консистенции, выступают над поверхностью кожи, напоминают форму гриба, легко изъязвимы и имеют синюю окраску. При болезни Сезари в опухолевом инфильтрате кожи, костном мозге и крови находят атипичные мононуклеарные клетки с серповидными ядрами – клетки Сезари. Ретикулосаркома – это злокачественная опухоль из ретикулярных клеток и гистиоцитов.
Лимфогрануломатоз – первичное опухолевое заболевание лимфатической системы. Процесс возникает уницентрично, распространение происходит с помощью метастазирования. В 1832 г. А. И. Ходжкин исследовал и описал 7 пациентов с поражением лимфатических узлов и селезенки. Заболевание получило название «болезнь Ходжкина», что было предложено С. Уилксом в 1865 г. Этиология окончательно не ясна. Некоторые полагают, что лимфогрануломатоз связан с вирусом Эпштейна-Барра. Генез клеток (Рид-Березовского-Штернера), которые патогномоничны для лимфогрануломатоза, не ясен. Это многоядерные клетки, несущие на своей поверхности антигены, аналогичные лимфоидному ростку и моноцитоидному ростку. Патологическая анатомия: за субстрат лимфогрануломатоза принимается полиморфно-клеточная гранулома, которая состоит из лимфоцитов, ретикулярных клеток, нейтрофилов, эозинофилов, плазматических клеток и фиброзной ткани. Лимфогрануломатозная ткань изначально формируется в отдельные мелкие узелки, расположенные внутри лимфатического узла. В дальнейшем прогрессируя, она вытесняет нормальную ткань узла и изменяет его рисунок. Гистологическая особенность лимфогрануломы представлена гигантскими клетками Березовского-Штернберга. Это крупные клетки, диаметром 25 мкм и больше (до 80 мкм), которые содержат 2 и более круглых или овальных ядра, часто находятся рядом, что создает впечатление зеркального изображения. Внутриядерный хроматин нежный, равномерно расположенный, ядрышко четкое, крупное, в большинстве случаев эозинофильное. Клинико-морфологическая классификация приведена в таблице 1.
Таблица 1
Клинико-морфологическая классификация
При прогрессировании заболевания из очагов поражения пропадают лимфоциты, что в результате отражается на смене гистологических вариантов, которые представляют собой фазы развития заболевания. Наиболее стабильным вариантом является нодулярный склероз.
Тромбоцитопении – группа заболеваний, при которых отмечается снижение количества тромбоцитов вследствие их повышенного потребления или недостаточного образования. Патологическая анатомия. Основной характеристикой является геморрагический синдром с кровоизлияниями и кровотечениями. Кровоизлияния возникают чаще в коже в виде петехий и экхимозов, реже в слизистых оболочках и еще реже во внутренних органах. Кровотечения могут быть как желудочные, так и легочные. Может иметь место увеличение селезенки в результате гиперплазии ее лимфоидной ткани, увеличение количества мегакариоцитов в костном мозге.
3. Тромбоцитопатии
Тромбоцитопатии – группа заболеваний и синдромов, в основе которых лежит нарушение гемостаза. Делятся на приобретенные и врожденные тромбоцитопатии (синдром Чедиака-Хигаси, тромбастения Гланцмана).
Патологическая анатомия: проявляются в виде геморрагического синдрома.
Анемией
(малокровием) называется снижение содержания гемоглобина в единице объема крови. Анемия часто сопровождается снижением количества эритроцитов в единице объема крови. В большинстве наблюдений анемия представляет собой проявление какого-либо другого заболевания, поэтому строгая нозологическая классификация анемий невозможна.
Анемии вследствие усиления кроверазрушения (гемолиза) и кровотечения. Гемолиз может быть иммунологически обусловленным (аутоиммунные, изоиммунные гемолитические анемии) или связан с наследственными аномалиями - мембран, ферментов эритроцитов или гемоглобина, которые в конечном итоге обусловливают усиленное разрушение клеток. Гемолиз наблюдается также при токсических и лекарственных воздействиях, инфекциях, механических повреждениях клеток (искусственные клапаны сердца, длительная ходьба), гиперспленизме (смешанные гемолитические анемии).
Постгеморрагическая анемия
связана с быстрой потерей значительного объема крови. Обнаруживается бледность кожи и внутренних органов. Паренхиматозные органы дряблые, иногда с желтоватым оттенком. Костный мозг губчатых и трубчатых костей ярко-красный, сочный.
При всех анемиях, связанных с потерей зрелых эритроидных клеток крови, возникает гиперрегенераторный сдвиг эритропоэза. Обнаруживаются очаги внекостномозгового (экстрамедуллярного) кроветворения в печени, селезенке и вокруг сосудов.
При гемолитических анемиях
обнаруживают ряд дополнительных признаков. Общими для них являются гемосидероз и гемолитическая желтуха. При гемолитических анемиях органы приобретают желтую (желтуха) или буроватую (гемосидероз) окраску. При внесосудистом гемолизе (чаще при наследственных аномалиях эритроцитов) гемосидерин откладывается в местах разрушения дефектных эритроцитов - костном мозге, селезенке, печени, при внутрисосудистом гемолизе (иммунном, токсическом) - во многих внутренних органах, где имеются клетки, способные выполнять функции сидеробластов. Кроме того, при гемолизе, обусловленном генетическими дефектами структуры эритроцитов, в периферической крови, селезенке и костном мозге обнаруживаются атипичные эритроциты - сфероциты, овалоциты, мишеневидные клетки и т. д.
Анемии, связанные с нарушением продукции эритроцитов (дисэритропоэтические). В эту группу включены анемии, связанные с нарушением пролиферации и дифференцировки эритроидных клеток.
При апластической анемии
кожа и внутренние органы бледные. В коже выявляются точечные кровоизлияния. Часты также инфекционные процессы на слизистых оболочках (главным образом желудочно-кишечного тракта). Во всех костях скелета выявляется желтый костный мозг. Иногда видны мелкие красноватые участки - очажки сохранившегося гемопоэза.
Нарушение дифференцировки эритроидных клеток происходит при дефиците необходимых для этого веществ. Наибольшее значение
имеют анемии при недостатке железа (железодефицитная анемия), витамина В12 и фолиевой кислоты (мегалобластные анемии). Железо входит в состав гема, при его недостатке нарушается процесс синтеза гемоглобина и включения его в состав эритроцитов.
Железодефицитные анемии развиваются обычно при хронической потере крови. Имеют значение также повышение потребности в железе, недостаток его в пище и нарушение всасывания. При всех обстоятельствах анемия возникает только после мобилизации железа из всех его депо.
Мегалобластные анемии
. Наиболее частой причиной служит дефицит витамина В|2, обусловленный снижением продукции "внутреннего фактора Касла" в слизистой оболочке желудка, что наблюдается, в частности, при патологии желудка - при аутоиммунном гастрите или после обширных резекций. Другими причинами являются нарушение всасывания (при энтерите) и конкурентное потребление больших количеств витамина В:2 при инвазиях (в частности, дифиллоботриозе). Недостаточность фолата встречается при алкоголизме, глютеновой энтеропатии, болезни Крона, после операций на желудочно-кишечном тракте.
При этом заболевании кожа бледная, с лимонно-желтым оттенком. Внутренние органы, особенно селезенка, печень, почки, с буроватым оттенком (гемосидероз). В тяжелых случаях встречаются кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки. Костный мозг в губчатых костях малиново-красный, сочный, а в трубчатых костях имеет вид малинового желе. Слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта атрофичны.
Спасибо
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Эритроциты формируются в красном костном мозге из белковых фракций и небелковых компонентов под воздействием эритропоэтина (синтезируется почками). Эритроциты в течение трех дней обеспечивают транспорт, главным образом, кислорода и углекислого газа, а также питательных веществ и продуктов метаболизма от клеток и тканей. Срок жизни эритроцита сто двадцать дней, после чего он разрушается. Старые эритроциты накапливаются в селезенке, где утилизируются небелковые фракции, а белковые поступают в красный костный мозг, участвуя в синтезе новых эритроцитов.
Вся полость эритроцита наполнена белком, гемоглобином, в состав которого входит железо. Гемоглобин придает эритроциту красную окраску, а также помогает ему переносить кислород и углекислый газ. Его работа начинается в легких , куда эритроциты поступают с током крови. Молекулы гемоглобина захватывают кислород, после чего обогащенные кислородом эритроциты направляются сначала по крупным сосудам, а затем и по мелким капиллярам к каждому органу, отдавая клеткам и тканям необходимый для жизни и нормальной деятельности кислород.
Анемия ослабляет способность организма к газовому обмену, за счет сокращения числа эритроцитов нарушается транспортировка кислорода и углекислого газа. Вследствие этого у человека могут наблюдаться такие признаки анемии как чувство постоянной усталости, упадок сил, сонливость , а также повышенная раздражительность.
Анемия является проявлением основного заболевания и не является самостоятельным диагнозом. Многие болезни, включая инфекционные заболевания, доброкачественные или злокачественные опухоли могут быть связаны с анемией. Именно поэтому анемия является важным признаком, который требует проведения необходимых исследований для выявления основной причины, которая привела к ее развитию.
Тяжелые формы анемии вследствие тканевой гипоксии могут привести к серьезным осложнениям, таким как шоковые состояния (например, геморрагический шок), гипотония , коронарная или легочная недостаточность.
Классификация | Описание | Виды |
По механизму развития | По патогенезу анемия может развиться вследствие кровопотери, нарушения образования эритроцитов или из-за их выраженного разрушения. | По механизму развития выделяют:
|
По степени тяжести | В зависимости от уровня снижения гемоглобина различают три степени тяжести течения анемии. В норме уровень гемоглобина у мужчин составляет 130 – 160 г/л, а у женщин 120 – 140 г/л. | Существуют следующие степени тяжести анемии:
|
По цветному показателю | Цветовой показатель - это степень насыщения эритроцитов гемоглобином. Рассчитывается он на основе результатов анализа крови следующим образом. Цифру три необходимо умножить на показатель гемоглобина и поделить на показатель эритроцитов (запятая убирается ). | Классификация анемий по цветному показателю:
|
По морфологическому признаку | При анемиях во время исследования крови могут наблюдаться эритроциты различные по размеру. В норме диаметр эритроцитов должен составлять от 7,2 до 8,0 мкм (микрометр ). Меньший размер эритроцитов (микроцитоз ) может наблюдаться при железодефицитной анемии. Нормальный размер может присутствовать при постгеморрагической анемии. Больший размер (макроцитоз ), в свою очередь, может указывать на анемии связанные с дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты . | Классификация анемий по морфологическому признаку:
|
По способности костного мозга к регенерации | Так как формирование эритроцитов происходит в красном костном мозге, то основным признаком регенерации костного мозга является увеличение уровня ретикулоцитов (предшественники эритроцитов ) в крови. Также их уровень указывает на то, как активно протекает образование эритроцитов (эритропоэз ). В норме в крови человека число ретикулоцитов не должно превышать 1,2% всех эритроцитов. | По способности костного мозга к регенерации различают следующие формы:
|
Факторы, влияющие на развитие анемии | Причины |
Генетический фактор |
|
Пищевой фактор |
|
Физический фактор | |
Хронические заболевания и новообразования |
|
Инфекционный фактор |
|
Ядохимикаты и медикаментозные средства |
|
Для железодефицитной анемии характерно снижение эритроцитов, гемоглобина и цветового показателя.
Железо - это жизненно важный элемент, участвующий во многих метаболических процессах организма. У человека с весом семьдесят килограмм запас железа в организме составляет примерно четыре грамма. Данное количество поддерживается благодаря сохранению баланса между регулярными потерями железа из организма и его поступлением. Для поддержания равновесия суточная потребность железа составляет 20 – 25 мг. Большая часть поступающего железа в организм затрачивается на его нужды, остальное депонируется в виде ферритина или гемосидерина и при необходимости расходуется.
Причины | Описание |
Нарушение поступления железа в организм |
|
Нарушение усвоения железа | Всасывание железа происходит на уровне слизистых желудка , поэтому такие заболевания желудка как гастриты, язвенная болезнь или резекция желудка приводят к нарушению всасывания железа. |
Повышенная потребность организма в железе |
|
Потери железа из организма |
|
Продукты питания | Наименования продуктов | |
Продукты питания |
|
|
|
|
|
Медикаментозное лечение
При лечении железодефицитной анемии больному параллельно с диетой назначается прием препаратов железа. Данные лекарственные средства предназначены для восполнения дефицита железа в организме. Они выпускаются в виде капсул, драже, инъекций, сиропов и таблеток.
Доза и длительность лечения подбирается индивидуально в зависимости от следующих показателей:
Препараты железа в виде инъекций (внутримышечных или внутривенных) применяются в следующих случаях:
При необходимости больному может быть назначено переливание эритроцитарной массы для восполнения объема циркулирующей крови.
В норме витамин В12 поступает в организм с пищевыми продуктами. На уровне желудка В12 связывается с продуцируемым в нем белком, гастромукопротеидом (внутренний фактор Касла). Данный белок защищает поступивший в организм витамин от негативного воздействия микрофлоры кишечника, а также способствует его усвоению.
Комплекс гастромукопротеид и витамин В12 доходит до дистального отдела (нижний отдел) тонкого кишечника, где происходит распад этого комплекса, всасывание витамина В12 в слизистый слой кишечника и дальнейшее поступление его в кровь.
Из кровяного русла данный витамин поступает:
Наименование синдрома | Симптомы |
Анемический синдром |
|
Желудочно-кишечный синдром |
Данные симптомы развиваются вследствие атрофических изменений слизистого слоя ротовой полости, желудка и кишечника. |
Невралгический синдром |
|
При пункции красного костного мозга выявляется повышение мегалобластов.
Больному могут быть назначены следующие инструментальные исследования:
Питание при В12-дефицитной анемии
Назначается диетотерапия, при которой увеличивается потребление продуктов, богатых витамином В12.
Суточная норма витамина В12 составляет три микрограмма.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение назначается больному по следующей схеме:
Больной В12-дефицитной анемией должен пожизненно наблюдаться у гематолога, гастролога и семейного врача.
Фолиевая кислота (витамин B9) является водорастворимым витамином , который отчасти продуцируется клетками кишечника, но в основном должен поступать извне для восполнения необходимой для организма нормы. Суточная норма фолиевой кислоты составляет прием 200 – 400 мкг.
В пищевых продуктах, а также в клетках организма фолиевая кислота находится в форме фолатов (полиглутаматы).
Фолиевая кислота играет большую роль в организме человека:
Также у больного может наблюдаться увеличение размеров селезенки.
При проведении миелограммы выявляется повышенное содержание мегалобластов и гиперсегментированных нейтрофилов .
Следует заметить, что при любой кулинарной обработке продуктов фолаты разрушаются приблизительно на пятьдесят процентов и более. Поэтому для обеспечения организма необходимой суточной нормой продукты рекомендуется употреблять в свежем виде (овощи и фрукты).
Продукты питания | Наименование продуктов | Количество железа на сто миллиграмм |
Продукты питания животного происхождения |
|
|
Продукты питания растительного происхождения |
|
|
Медикаментозное лечение фолиеводефицитной анемии включает прием фолиевой кислоты в количестве от пяти до пятнадцати миллиграмм в сутки. Необходимую дозировку устанавливает лечащий врач в зависимости от возраста пациента, тяжести течения анемии и результатов исследований.
Профилактическая доза включает прием одного – пяти миллиграмм витамина в сутки.
Апластическая анемия может быть врожденной или приобретенной.
При апластической анемии у больного наблюдаются следующие симптомы:
При биохимическом анализе крови наблюдается:
При лечении апластической анемии больному назначаются:
В зависимости от эффективности проводимого лечения у больного при апластической анемии может наблюдаться:
Эффективность лечения | Показатели |
Полная ремиссия |
|
Частичная ремиссия |
|
Клиническое улучшение |
|
Отсутствие лечебного эффекта |
|
Гемолитическая анемия может развиться вследствие наследственных или приобретенных заболеваний.
По локализации гемолиз может быть:
Существуют следующие наследственные гемолитические анемии:
Иммунные нарушения характеризуются аутоиммунной гемолитической анемией.
Не иммунные нарушения могут быть вызваны:
Следует заметить, что гемолитическая анемия может протекать бессимптомно, а гемолиз выявляться случайно во время обычного лабораторного тестирования.
При гемолитической анемии могут наблюдаться следующие симптомы:
Длительный гемолиз может привести к развитию желчных камней вследствие нарушения обмена билирубина. При этом пациенты могут жаловаться на боль в животе и бронзовый цвет кожи.
В биохимическом анализе крови наблюдается повышение уровня билирубина, а также гемоглобинемия (увеличение свободного гемоглобина в плазме крови).
У детей, мамы которых страдали во время беременности анемией, к первому году жизни также нередко обнаруживается дефицит железа.
К проявлениям анемии нередко относятся:
При этом следует заметить, что легкая форма анемии может себя никак не проявлять, поэтому очень важно регулярно сдавать анализы крови для определения уровня эритроцитов, гемоглобина и ферритина в крови.
Во время беременности нормой гемоглобина считается показатель 110 г/л и выше. Снижение показателя ниже нормы считается признаком анемии.
В лечение анемии важную роль играет диета. Из овощей и фруктов железо усваивается значительно хуже, чем из мясных продуктов. Поэтому рацион беременной женщины должен быть богат мясом (например, говядина, печень, крольчатина) и рыбой.
Суточная норма железа составляет:
Наименование препарата | Действующее вещество | Способ применения |
Сорбифер | Железа сульфат и аскорбиновая кислота. | В качестве профилактики развития анемии необходимо принимать по одной таблетке в день. С лечебной целью следует принимать две таблетки в день утром и вечером. |
Мальтофер | Гидроксид железа. | При лечении железодефицитной анемии следует принимать по две – три таблетки (200 – 300 мг ) в сутки. С профилактической целью препарат принимается по одной таблетке (100 мг ) в день. |
Ферретаб | Фумарат железа и фолиевая кислота. | Необходимо принимать по одной таблетке в день, при наличии показаний доза приема может быть увеличена до двух – трех таблеток в день. |
Тардиферон | Железа сульфат. | С профилактической целью препарат принимать, начиная с четвертого месяца беременности по одной таблетке ежедневно или через день. С лечебной целью необходимо принимать две таблетки в день утром и вечером. |
Анемии- это группа заболеваний или состояний, характеризующихся снижением содержания гемоглобина в единице объема у одновременном уменьшении количества эритроцитов. При анемии происходит ряд характерных изменений эритроцитов периферической крови: нарушение их формы (пойкилоцитоз, анизоцитоз) и размеров (макроцитоз, микроцитоз), насыщение эритроцита гемоглобином (гиперхромия, гипохромия), появление включений - базофильных зерен (тельца Жолли) и базофильных колец (кольца Кабо), а также при некоторых формах анемии ядерных эритроцитов (эритробласты, нормобласты, мегалобласты) и незрелых их форм (полихроматофильные эритроцты).
Созревание эритроцитов происходит в костном мозге, поэтому основании изучения пунктата костного мозга можно судить о состоянии эригропоэза - гипорегенерация или гипергенерация, можно определить тип эритропоэза-эритробластический, нормобластический, мегалобластический.
Классификация. На основании особенностей этиологии и главным образом патогенеза различают три основных группы анемий: 1) вследствие кровопотери - постгеморрагические; 2) вследствие нарушенного кровообразования; 3) вследствие повышенного кроворазрушения - гемолитические. Каждая группа представлена рядом форм. По характеру течения анемия может быть острой и хронической.
Следует отметить, что при длительных кровопотерях, а также при гемолизе эритроцитов анемия возникает тогда, кода наступает недостаточность регенераторных возможностей костного мозга. Недостаточность эритропоэтической функции костного мозга зависит от дефицита веществ, которые необходимы для кроветворения: Fе++, витамин В 12 , фолиевая кислота и др. В некоторых ситуациях может происходить угнетение клеток костного мозга. В последнее время большая роль уделяется наследственным факторам, которые реализуются через генный дефект, либо ферментопатию.
постгеморрагическая анемия
Она может быть острой и хронической.
^ Острая постгеморрагическая анемия
Причины - массивное кровотечение при язве желудка, разрыв маточной трубы ветви легочной артерии, аневризмы аорты. Чем больше поврежденный сосуд, тем опаснее состояние для жизни. При повреждении аорты потеря одного литра крови приводит к смерти вследствие резкого падения артериального давления даже без значительного малокровия внутренних органов.
При повреждении более мелких сосудов и потери половины общего объема крови смерть наступает от острой сердечной недостаточности при выраженном малокровии.
В патогенезе основных клинических проявлений острой кровопотери основную роль играет быстрое уменьшение общего объема крови - плазмы и эритроцитов, что ведет к острой гипоксии. Наблюдается одышка и сердцебиение как выражение компенсаторных реакций. В крови, повышается уровень катехоламинов. В результате гипоксии повышается содержание эритропоэтина, который стимулирует пролиферацию чувствительных к нему клеток костного мозга, в периферической крови появляются ретикулоциты.
^ Хроническая постгеморрагическая анемия.
Причины: длительная кровопотеря при опухолях, расширенных геморроидальных венах, при кровотечениях из полости матки, язвы желудка, гемофилии, выраженном геморрагическом синдроме
В патогенезе ее большое значение имеет нарастающий дефицит железа, поэтому эту анемию в настоящее время относят к железодефицитным.
^ Патологическая анатомия: бледность кожных покровов, малокровие внутренних органов, жировая дистрофия миокарда, печени, выраженный геморрагический синдром, красный костный мозг в плоских и трубчатых костях, очаги экстрамедуллярного кроветворения.
^ Анемии вследствие нарушенного кровообразования.
I. Железодефицитные:
Алиментарная недостаточность железа
Экзогенная недостаточность железа в связи с повышеннми запросами (ювенильный хлороз) у беременных, кормящих женщин, при инфекциях;
Резорбционная недостаточность железа (энтериты, резекция тонкой кишки);
Идиопатическая железодифецитная.
2. Связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов: наследственные и приобретенные: отравление свинцом; дефицит витамина В 6 .
3. Связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК - мегалобластные анемии:
Дефицит витамина В 12: злокачественная пернициозная, связанные с болезнями тонкой кишки, с конкурентным расходом витамина В 12 ,
- дефицит фолиевои кислоты: анемии, связанные с болезнями тонкой кишки, .конкурентным расходом фолиевой кислоты;
Наследственные анемии, связанные с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пирмидиновых оснований.
4. Гипопластическая и апластическая анемия, вызванная эндогенными и экзогенными или наследственными факторами.
Следует отметить, что все эти анемии развиваются в течение длительного времени, поэтому в клинике и морфологических проявлениях ведущим фактором является состояние хронической гипоксии. В связи с этим имеются общие морфологические проявления этих анемий: 1) стромально-сосудистые: отек и фиброз стромы в органах, диапедезные кровоизлияния, гемосидероз; 2) изменения в паренхиматозных элементах - дистрофия и атрофия; 3) проявление регенераторных возможностей кроветворной ткани - красный костный мозг в трубчатых костях, очаги экстрамедуллярного кроветворения в лимфатических узлах, селезенке, строме печени, клетчатке ворот почек, слизистых и серозных оболочек.
Анемии, возникающие при недостатке Fе++, витамина В 12, фолиевой кислоты, принято называть дефицитными. Анемии, возникающие при недостаточном усвоении этих веществ в ткани костного мозга принято называть ахрестическими.
^ Железодефицитные анемии
Эти анемии возникают: 1) при недостаточном поступлении железа с пищей, у новорожденных детей при недостатке его у матери при искусственном вскармливании,2).в период полового созревания, особенно у девушек.- В литературе эта болезньописана как"бледная немочь". Причина этого заболевания в том, что андрогены активируют эритропоэз, усиливая всасывание железа, в то время как эстрогены не обладают таким действием, 3) при экзогенной недостаточности железа в связи с повышенными запросами у беременных и кормящих, 4) при недостаточном всасывании железа из-за заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Клинические проявления - слабость, головокружения одышка, обмороки, сидеропенические проявления - это трещины в углах рта, выраженные изменения кожи, ногтей, волос, боль и покраснение языка, дисфагия, ложные позывы на мочеиспускание, мышечная слабость, что связано с недостаточностью фермента глицерофосфатоксидазы, который содержит железо, это ахилия, снижение секреции в желудочно-кишечном тракте.
^ Патологическая анатомия. Малокровие внутренних органов развивается не сразу, дистрофия паренхиматозных элементов органов. Кожа сухая с трещинами в углах рта, изменение ногтей - вогнутые ногти, атрофия сосочков языка, атрофический гастрит. Красный костный мозг трубчатых костей, очаги экстрамедуллярного кроветворения. Схема
^ Анемии вследствие нарушения синтеза и утилизации порфиринов
Наследственные анемии. В 1945 г. Кулеу описал анемию у братьев в пяти поколениях, у которых наблюдалось снижение ферментов, участвующих в синтезе гема. У мужчин дефект сцеплен с Х-хромосомой, нарушается синтез порфирина, что мешает связывать железо, и оно накапливается в организме. Железа в сыворотке много, однако эффективного эритропоэза не происходит, эритроциты становятся базофильными, в них мало гемоглобина. В костном мозге накапливается много сидеробластов. Во многих органах и тканях появляется гемосидероз, так как железо утилизируется макрофагами. С течением времени в печени развивается цирроз, что проявляется печеночной недостаточностью. Изменения в миокарде приводят к сердечно-сосудистой недостаточности, склеротические процессы в поджелудочной железе проявляются симптомами сахарного диабета, в яичках - евнухоидизмом.
Приобретенные анемии, связанные с дефицитом витамина В 6 .
Свинец блокирует сулъфгидрильные группы ферментов в синтезе гема, фиксируясь на мембранах эритроцитов. Он нарушает активность Na- и K-зависимой АТФ-азы, что ведет к снижению содержания К+ в эритроцитах. В крови при этом появляется большое количество ретикулоцитов (до 8%), в моче - аминолипоевая кислота. Нарушается метаболизм в нервной системе, появляется двигательный полиневрит, особенно в кистях рук, астения, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (колики, атония).
Анемии при дефиците витамина В 6 возникают редко. Витамин В 6 способствует синтезу порфиринов, его дефицит иногда возникает при длительном применении противотуберкулезных препаратов у взрослых, у детей при искусственном вскармливании.
Анемии, возникающие при дефиците витамина В 12 и фолиевой кислоты. Эти анемии обозначают также как связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК, мегалобластные, гиперхромные.
В обычных условиях витамин В 12 (внешний фактор) всасывается в желудке и в тонкой кишке только в присутствии внутреннего фактора. Внутренний фактор - гастромукопротеин вырабатывается добавочными клетками слизистой оболочки желудка. Далее этот комплекс поступает в печень и активирует фолиевую кислоту. В12 и активированная фолиевая кислота стимулируют эритропоэз по эритробластическому пути. При недостатке этих веществ эритропоэз осуществляется по мегалобластическому типу. При дефиците В 12 нарушается образование тимидина и ДНК, нарушается синхронное деление мегалобластов. В12 способствует синтезу жирных кислот в нервной ткани, этот процесс при дефиците В12 также нарушается, а значит, нарушается образование меланина. Эти изменения возникают при эндогенной недостаточности В12, при выпадении внутреннего фактора - нарушении его продукции, при нарушении ассимиляции витамина В12 и внутреннего фактора - такие анемии называются пернициозными или пернициозоподобными.
В этой группе особое место занимает пернициозная анемия, которую называют также анемией Аддисона-Бирмера или злокачественной анемией. Аддисон в 1855 г. и Бирмер в 1868 г. описали изменения при этом заболевании. Известно, что выпадение секреции внутреннего фактора - гастромукопротеина при этой форме анемии происходит вследствие аутоиммунного повреждения добавочных клеток антителами, которые вырабатывается как к самим добавочным клеткам, так и к гастромукопротеину. Отсутствие внутреннего фактора приводит к дефициту витамина В12 и фолиевой кислоты и эритропоэз осуществляется по мегалобластическому типу. Мегалобласты нестойкие и быстро разрушаются как в костном мозге, так и в очагах экстрамедуллярного кроветворения. Разрушение преобладает над процессами кроветворения. В костном мозге и в крови появляются порфирин и гематин. Развивается общий гемосидероз, анемия, хроническая гипоксия и жировая дистрофия паренхиматозных элементов органов, нарушение обмена жировой ткани - общее ожирение, снижение миелинообразования в спинном мозге.
^
Патологическая анатомия.
Анемия, бледность кожных покровов с лимонным оттенком, водянистая кровь, точечные кровоизлияния, гемосидероз, малиновый язык (гентеровский глоссит - атрофия и воспаление слизистой оболочки), атрофический гастрит (рис)
. и часто дуоденит, увеличение и уплотнение печени - гемосидероз гепатоцитов и очаги экстрамедулларного кроветворения.
Костный мозг в трубчатых и плоских костях вида малинового желе. В костно-мозговой ткани распад мегалобластов, эритрофагия, гемосидероз. В спинном мозге распад осевых цилиндров в задних и боковых столбах, очаги размягчения (фуникулярный миелоз). В ткани селезенки и лимфатических узлов очаги экстрамедуллярного кроветворения и гемосидероз.
Течение заболевания с периодами ремиссии и обострения.
Кроме истинной пернициозной анемии выделяют симптоматические пернициозные анемии: при болезнях желудка и при его резекции; при резекции тонкой кишки или при глистных инвазиях; при экзогенной недостаточности витамина В 12 и фолиевой кислоты у детей либо медикаментозной, при повышенном расходе витамина В 12 и фолиевой кислоты у беременных, а также при циррозе печени.
Гипопластические и апластические анемии.
Эти анемии возникают вследствие глубокого угнетения процессов кроветворения эндогенными и экзогенными факторами.
Эндогенные факторы разнообразны. Наследственные, семейные ведут к потере способности костномозговых клеток к регенерации, костный мозг плоских костей замещается жировой тканью. Среди наследственных апластических анемий различают семейную апластическую анемию Фалькони, которая имеет хроническое течение. Для нее характерны гипохромная анемия, выраженный геморрагический синдром, пороки развития. Вторая наследственная гипопластическая анемия - это гипопластическая анемия Эрлиха. Она имеет острое и подострое течение. При ней значительно выражен геморрагический синдром, признаки регенерации костного мозга отсутствуют, в исходе может развиться сепсис.
Среди экзогенных факторов, ведущих к развитию анемии этого типа,- лучевая энергия, токсичные вещества, медикаментозные воздействия.
Угнетение регенераторных процессов в костном мозге идет медленно в течение нескольких лет и заканчивается полным подавлением всех ростков его (панмиелофтиз - чахотка костного мозга). Развиваются гемосидероз, геморрагический синдром, жировая дистрофия паренхиматозных органов, язвы в желудочно-кишечном тракте, очаги гнойного воспаления.
Подобного рода анемия развивается при замещении костного мозга опухолевой тканью (лейкозы, метастазы) или соединительной тканью при остеомиелосклерозе.
^ АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВЫШЕННОГО КРОВОРАЗРУШЕНИЯ - ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.
Выделяют три следующих вида гемолитических анемий.
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов - эритроцитопатии. При этом преобладают больные микросфероцитозом (в Европе составляют 200-300 на 1 млн человек), овалоцитоз и элиптоцитоз встречаюгся реже (схема ).
Эритроэнзимопатии - нарушение активности ферментов эритроцитов, в патогенезе большую роль играет недостаток активности ферментов гликолиза и АТФ. Болезнь проявляется острыми гемолитическими кризами, реже течет как хроническая гемолитическая. Гемоглобинопатии (гемоглобинозы). В основе лежит нарушение синтеза гемоглобина.
Они быстро распадаются. Это наследственное заболеваение более выражено в Африке, на Кубе, Ближнем Востоке, в Закавказье.
ГЕМОБЛАСТОЗЫ
Гемобластозы - опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани. Гемобластозы подразделяются на системные заболевания - лейкозы, а также регионарные - лимфомы.
Отличия между лейкозами и лимфомами заключаются не только в наличии или отсутствии системности поражения. Известно, что в терминальной стадии лимфомы дают обширное метастазирование, в том числе и в костный мозг. Другим важным отличием между лимфомами и лейкозами является то, что при лейкозах опухоль первично возникает на территории костного мозга, а при лимфомах костный мозг поражается вторично в результате метастазирования.
При лейкозах опухолевые клетки, как правило, обнаруживаются в крови, поэтому в литературе используется термин для обозначения лейкозов, предложенный еще Р. Вирховым - "лейкемия".
В последние годы в литературе широко обсуждается вопрос о существовании предопухолевой стадии лейкозов и лимфом. Предлагается термин "предлейкоз" и предлимфома" для обозначения состояний с различными качественными и количественными изменениями кроветворной ткани, нередко предшествующими развитию гемобластозов.
Эпидемиология. Опухоли кроветворной и лимфоицной ткани в числе 5 самых распространенных опухолей человека. Среди опухолей детей первых 5 лет жизни на их долю приходится 30% случаев.
Этиология. Как все опухоли, гемобластозы могут вызываться разнообразными мутагенными факторами экзогенного и эндогенного происхождения, действующими на стволовые и полустволовые клетки-предшественницы. Большое значение в вазникновении ряда гемобластозов имеет наследственный фактор.
Роль ионизирующей радиации в возникновении гемобластозов доказывается наблюдениями за пациентами, заболевшими лейкозами и лимфомами через определенные временные интервалы после атомной бомбардировки Японии, аварий на АЭС, ядерных испытаний. Описаны случаи заболеваний у людей получавших радиотерапию, а также у врачей-радиологов. Известен цитогенетический маркер радиационного поражения - кольцевидная хромосома. Достоверно установлена связь между радиационным поражением и развитием острого и хронического миелолейкоза, острого эритромиелоза и острого лимфобластного лейкоза у детей.
Роль химических канцерогенов доказывается данными экспериментов, наблюдениями за пациентами, работавшими на вредных предприятиях с использованием бензола, а также за больными, получавшими цитостатическую терапию по поводу других онкологических заболеваний. Использование таких цитостатических препаратов, как мелфалан, азатиоприн, лейкеран, миело-сан, антибиотика левомицетина, может приводить к возникновению острого и хронического миелолейкоза, острого миеломонобластного лейкоза и эритромиелоза.
Роль вирусов в качестве этиологического фактора гемобластозов трактуется неоднозначно. В развитии гемобластозов человека доказано участие лишь двух вирусов: вируса Эпштейна-Барра (африканская лимфома Беркитта) и Т-лимфоцитарного вируса лейкоза человека первого типа (Т-клеточная лимфома и Т-клеточные лейкозы). Имеются экспериментальные данные, доказывающие прямое канцерогенное действие вирусов на гемопоэтические клетки посредством вирусных онкогенов. Однако в большинстве ситуаций внедрение вирусов в клетку вызывает лишь иммортализацию (бессмертие) последней, на фоне которой возникают дополнительные перестройки генома, ведущие к злокачественной трансформации (многоступенчатый канцерогенез).
Роль наследственности в развитии гемобластозов подтверждается частым развитием лейкозов у людей с наследственными заболеваниями со спонтанными разрывами хромосом (болезнь Дауна, Блума, анемия Фанкони), с нерасхождением половых хромосом (болезнь Клайнфельтера, Тернера), а также существованием "лейкозных семей". Нередко лейкозы развиваются у пациентов с наследственными дефектами иммунитета (атаксия-телеангиэктазия Луи-Бар, синдром Вискотта-Олдриджа, болезнь Брутона).
Патогенез. Множество этиологических факторов, воздействуя на стволовые и полустволовые гемопоэтические клетки, приводят к одинаковым результатам - злокачественной трансформации. Следовательно, существует так называемое узкое место, через которое могут осуществлять свое воздействие различные агенты. Такое место, вероятнее всего, находится в геноме клеток, где располагаются протоонкогены и антионкогены. При этом может происходить усиление экспрессии, амплификация, точковая мутация или другие изменения протоонкогенов, превращение их в клеточные онкогены, что приводит к развитию опухоли. Хромосомные перестройки могут привести к передислокации протоонкогена в зону влияния гена-энхансера, превращению его в клеточный онкоген и усилению экспрессии. Так, при лимфоме Беркитта происходит реципрокная транслокация между хромосомами 8 и 14q32. Клеточный онкоген с-mус из 8 хромосомы перемещается на 14 и попадает в зону действия генов, регулирующих синтез тяжелых цепочек иммуноглобулинов. Описанные изменения сочетаются также с точковой мутацией N-rаs.
При хроническом миелолейкозе нередко встречается филадельфийская хромосома, образовавшаяся в результате реципрок-ной транслокации между 9 и 22 хромосомами. Образуется новый ген гибрид с-abl-bcr, белковый продукт которого обладает тирозинкиназной активностью. Онкогены обычно встраиваются в разрывы хромосом. Так, например, при В-лимфоцитарных лимфомах и лейкозах происходят разрывы в 14 хромосоме в локусе 32q, где локализуются гены тяжелых цепочек иммуноглобулинов. При Т-лимфоцитарных лейкозах и лимфомах-в локусе 11q гена альфа-цепочек рецепторов Т-лимфоцитов.
Морфогенез. Развитие гемобластозов начинается с малигнизации одной стволовой или полустволовой клетки, дающих пул опухолевых клеток. Это означает, что все гемобластозы имеют моноклоновое происхождение. Моноклоновость происхождения подтверждается экспериментальными и клиническими данными по обнаружению во всех опухолевых клетках одного и того же больного клоновой метки - хромосомной или изоферментной. Например, во всех опухолевых клетках при хроническом миелолейкозе присутствует филадельфийская хромосома.
Стволовые клетки составляют примерно 0,01-0,001% всей популяции костномозговых клеток. Рост и дифференцировка стволовых и полустволовых клеток-предшественниц управляется факторами роста и стромальным микроокружением, что подтверждается экспериментами с клеточными культурами, где рост и дифференцировка клеток происходят только в присутствии факторов роста или стромалъных клеток. Стромальные клетки, вероятно, также выделяют факторы роста, связанные с их клеточными мембранами, а также гепаринсульфатами стромы, обеспечивая тем самым локальный рост.
Работы по морфологии и клеточной кинетике гемобластозов, в первую очередь лейкозов, показали, что при развитии опухолей происходит не только малигнизация на уровне стволовых и полустволовых клеток-предшественниц, но также развивается блок дифференцировки в пуле опухолевых клеток.
При лейкозах опухолевая ткань первоначально разрастается на территории костного мозга и постепенно замещает нормальные ростки кроветворения. Механизмы этого явления мало изучены. вероятно, речь идет не о простом механическом вытеснении, а скорее о подавлении нормальных ростков клоном лейкозных клеток с участием особых факторов и контактного торможения. 3 результате этого процесса у больных лейкозами закономерно развиваются различные варианты цитопений - анемия, тромбоцитопения, лимфоцитопения, гранулоцитопения, что приводит к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям, подавлению иммунитета с присоединением инфекционных осложнений.
Метастазирование при лейкозах сопровождается появлением лейкозных инфильтратов в различных органах - печени, селезенке, лимфатических узлах и других органах. В органах могут развиваться изменения, обусловленные обтурацией сосудов опухолевыми клетками - инфаркты, язвенно-некротические осложнения.
Принципы классификации лейкозов. Выделяют пять основных принципов классификации: характер течения лейкозов, степень дифференцировки опухолевых клеток, цитогенез, иммунный фенотип опухолевых клеток, общее число лейкоцитов и наличие бластных клеток в периферической крови.
По характеру течения выделяют острые, протекающие менее года, и хронические, существующие длительное время.
^ По степени дифференцировки опухолевых клеток выделяют недифференцированные, бластные и цитарные лейкозы. При высоком блоке дифференцировки лейкозные клетки могут напоминать стволовые и бластные клетки первых четырех классов клеток-предшественниц (схема кроветворения Черткова И.Л., Воробьева А.И., 1993). Поэтому по степени дифференцировки эти лейкозы называют бластными и недифференцированными. Поскольку они протекают остро, то можно говорить, что острые лейкозы - это бластные и недифференцированные лейкозы. При низком блоке дифференцировки лейкозные клетки напоминают процитарные и цитарные клетки-предшественницы, лейкозы протекают менее злокачественно, хронически и называются цитарными. Цитогенетические варианты лейкозов основываются на представлениях о кроветворении (см. схему ).
Острые лейкозы по цитогенезу подразделяются на лимфобластный, миелобластный, монобластный, миеломонобластный, эритромиелобластный, мегакариобластный, недифференцированный. Хронические лейкозы представлены лейкозами миелоцитарного происхождения (хроническим миелоцитарным лейкозом, хроническим нейтрофильным лейкозом, хроническим эозинофильным лейкозом, хроническим базофильным лейкозом, миелосклерозом и другими), лимфоцитарного происхождения (хроническим лимфолейкозом, парапротеинемическим лейкозом - миеломной болезнью, первичной макроглобулинемией Вальденстрема, болезнью тяжелых цепей Франклина; лимфоматозом кожи - болезнью Сезари и др.), моноцитарного происхождения (хроническим моноцитарным лейкозом, гистиоцитозом X).
^ Иммунный фенотип опухолевых клеток. В настоящее время стало возможным проводить более точное типирование опухолевых клеток в зависимости от их иммунного фенотипа по экспрессии СВ 19, СD20, СD5, легких цепочек Ig, и других антигенных маркеров.
^ По общему числу лейкоцитов в периферической крови и наличию лейкозных клеток выделяют: лейкемические (более 50-80х10 лейкоцитов, в том числе бластов), сублейкемические (50-80х10, в том числе бласты), лейкопенические (лейкоциты в периферической крови ниже нормы, но есть бласты), алейкемические (лейкоциты в периферической крови ниже нормы, бласты отсутствуют).
Морфологическое исследование имеет большое значение в диагностике лейкозов. Основными методами прижизненной морфологической диагностики являются исследования мазков периферической крови и биоптатов костного мозга, которые получают при трепанации гребешка подвздошной кости или пункции грудины, а также других органов.
^ Острые лейкозы
Различные формы острого лейкоза имеют стереотипные морфологические проявления: лейкозная инфильтрация костного мозга в виде очаговых и диффузных инфильтратов из клеток с крупными светлыми ядрами, содержащими по нескольку ядрышек. Размеры и очертания ядер, а также ширина ободка цитоплазмы могут варьировать. Бласты составляют 10-20% костномозговых клеток. Цитогенетическую принадлежность бластов, как правило, можно выявить только с помощью специальных методов исследования - цитохимических и иммуногистохимических. Применяются реакции на пероксидазу, окраска на липиды cуданом черным, ШИК-реакция, гистоферментохимические реакции на выявление неспецифической эстеразы, хлорацетатэстеразы, кислой фосфатазы. Иммуногистохимически возможно определение маркеров В-, Т-лимфоцитов, клеток миелоидного и моноцитарного происхождения.
В периферической крови и в костном мозге описывается феномен лейкемического провала ("hiatus leucemicus"), развивающийся за счет наличия только бластных и дифференцированных клеток и отсутствия промежуточных форм.
В костномозговой ткани происходит вытеснение нормальных клеток гемопоэза опухолевыми, истончение и резорбция ретикулярных волокон, нередко развивается миелофиброз. При цитостатической терапии происходит опустошение костного мозга с гибелью бластных фирм, увеличивается число жировых клеток и разрастается соединительная ткань.
Лейкозные инфильтраты в виде диффузных или очаговых скоплений обнаруживаются в лимфатических узлах, селезенке и печени. Это приводит к увеличению размеров этих органов. В печени характерно развитие жировой дистрофии. В связи с лейкозной инфильтрацией слизистых оболочек полости рта и ткани миндалин появляются некротический гингивит, тонзиллит - некротическая ангина. Иногда присоединяется вторичная инфекция и развивается сепсис, приводящий больных к смерти.
В результате тромбоцитопении, повреждения печени и стенок сосудов у больных острыми лейкозами нередко развивается геморрагический синдром вплоть до развития смертельных осложнений - кровоизлияний в головной мозг и желудочно-кишечных кровотечений.
Использование активной цитостатической терапии оказало влияние на течение острых лейкозов, т.е. привело к индуцированному лекарственному патоморфозу. В связи с чем в настоящее время выделяют следующие клинические стадии заболевания: первая атака, ремиссия (полная или неполная), рецидив (первый, повторный).
Наибольшее значение среди острых лейкозов имеют острый лимфобластный и острый миелобластный лейкозы.
^ Острый лимфобластный лейкоз. Самый распространенный лейкоз в детском и юношеском возрасте. Пик заболеваемости приходится на возраст от 1 года до 6 лет. Протекает с поражением костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, вилочковой железы, а также других органов. Центральная нервная система обычно вовлекается при рецидивах заболевания после химиотерапии. В костном мозге, периферической крови и в других органах обнаруживаются опухолевые клетки типа лимфобластов с ШИК -положительными гранулами в цитоплазме, не дающие реакций на пероксидазу, эстеразы и не содержащие липиды.
В 2 / 3 случаев в опухолевых клетках обнаруживаются цитогенетические нарушения в виде полиплоидии, филадельфийской хромосомы и реципрокной транслокации между 8 и 14 хромосомами.
Цитогенез острого лимфобластного лейкоза связан с предшественниками Т- и В-лимфоцитов. На Т-клеточные лейкозы в странах Европы приходится 10-15% наблюдений. Преобладают В-клеточные лейкозы.
Выделяют несколько форм лимфобластного лейкоза , руководствуясь иммунологическими фенотипами опухолевых клеток, что имеет значение для выбора терапии и прогноза. Преобладающие В-лимфобластные лейкозы представлены ранним, промежуточным и поздним вариантами, отличающимися по экспрессии СD10, поверхностного Ig и терминальной диоксинуклеотидтрансферразы. Маркерами Т-лимфобластного лейкоза являются антигены CD7 и Т-рецепторов.
У детей преобладают промежуточный вариант, у взрослых - ранний и промежуточный. Прогноз у детей значительно лучше, чем у взрослых. Выживаемость соответственно составляет 60 и 30%. Наихудший прогноз при Т-лимфобластном лейкозе.
^ Острый миелобластиый лейкоз. Наиболее частая форма заболевания у взрослых с относительно хорошим прогнозом - ремиссии наступают у 70-80% больных, полные ремиссии - у 25% больных.
Описываются наблюдения развития острого миелобластного тейкоза у людей, подвергшихся радиационному воздействию, контактирующих с бензолом (кожаная индустрия в Турции, производство синтетических клеев и др.), принимавших цитостатические препараты, а также у страдающих наследственными заболеваниями - болезнью Дауна, анемией Фанкони, синдромом Блума.
Опухолевые клетки имеют типичные для миелобластов цитохимические маркеры: ШИК-положительную диффузно окрашенную цитоплазму, содержат липиды, пероксидазу, эстеразы. Инфильтрируют костный мозг, приобретающий макроскопически пиоидный вид, селезенку, печень, лимфатические узлы, слизистую желудочно-кишечного тракта, что сопровождается язвенно-некротическими и геморрагическими осложнениями. В 1 / 3 случаев лейкозные инфильтраты обнаруживаются в легких ("лейкозный пневмонит"), в 1 / 4 - в оболочках мозга ("лейкозный менингит"). По иммунологическим фенотипам выделяют 6 вариантов заболевания.
Умирают больные от кровоизлияний в головной мозг, желудочно-кишечных кровотечений и инфекционных осложнений. течение цитостатиками изменило проявления заболевания, пролонгировало жизнь больным.
^ Хронические лейкозы
Отличаются от острых цитарной дифференцировкой опухолевых клеток, более длительным стадийным течением. Первая стадия заболеваний характеризуется присутствием одного клона опухолевых клеток, течет годами, относительно доброкачественно, хронически и называется моноклоновой, доброкачественной. Вторая стадия связана с появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым, злокачественным течением с появлением множества бластов и называется злокачественной, поликлоновой стадией, или стадией бластного криза. 80% больных хроническими лейкозами погибают в стадию бластного криза.
Цитогенетические исследования показали, что злокачественная трансформация кроветворных клеток при хронических лейкозах может происходить на очень ранних стадиях - на стадиях стволовых клеток. Цитарный характер лейкозов связан с низким блоком дифференцировки в опухолевых клетках.
При хронических лейкозах лейкозные инфильтраты обнаруживаются в костном мозге, где в связи с длительным течением и цитостатической терапией нередко развитие миелофиброза в печени, селезенке и лимфатических узлах, которые иногда достигают значительных размеров.
Хронические лимфоцитарные лейкозы. Эти формы объединяются в две группы. Первая - хронический лимфолейкоз и примыкающие к нему болезнь Сезари (лимфоматоз кожи), Т-клеточный лимфоцитарный лейкоз, пролимфоцитарный лейкоз (В-клеточный), волосато-клеточный лейкоз (В-клеточный). Вторая группа - парапротеинемические лейкозы. Наибольшее значение имеет хронический лимфолейкоз.
^ Хронический лимфолейкоз. Встречается обычно у лиц старше 40 лет чаще в пожилом возрасте. Мужчины болеют в два раза чаще женщин. Заболеваемость достигает 6 случаев на 100 000 населения.
Цитогенез - из ранних В-клеток в 95% случаев. Опухолевые клетки напоминают пролимфоциты и малые лимфоциты и экспрессируют параглобулин, СD19, СD20, СD5.
В клинике преобладает лимфаденопатия, анемия (нередко аутоиммунная), тромбоцитопения, гранулоцитопения, имеется выраженная иммунодепрессия и предрасположенность к инфекционным осложнениям. Прогноз заболевания относительно хороший, протекает длительно с высокими показателями выживаемости. Однако в финале может развиться бластный криз.
Лейкозные инфильтраты диффузно поражают костный мозг, лимфатические узлы, которые могут достигать значительных размеров, образуя мягкие или плотноватые пакеты, а также сдавливать соседние органы. Селезенка резко увеличена, достигает в отдельных случаях массы в несколько килограммов. Печень увеличена в меньшей степени.
Умирают больные обычно от инфекционных осложнений. Описаны наблюдения трансформации хронического лимфолейкоза в неходжкинские лимфомы.
^ Парапротеинемические лейкозы. В эту группу входят три заболевания - миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия Вальденстрема и болезнь тяжелых цепей Франклина. Особенностью парапротеинемических лейкозов, которые также называются злокачественными иммунопролиферативными заболеваниями, является способность опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты - парапротеины, что связано с их цитогенезом. Опухолевые клетки при парапротеинемических лейкозах дифференцируются по плазмоцитарному типу, сохраняя в извращенной форме особенность плазматических клеток синтезировать иммуноглобулины.
Наибольшее значение среди парапротеинемических лейкозов имеет миеломная болезнь.
Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера, множественная миелома, генерализованная плазмоцитома) встречается в основном у взрослых. Описаны единичные наблюдения у людей моложе 30 лет. Свое название заболевание и опухолевая клетка получили в связи с преимущественной локализацией процесса на территории костного мозга (миелон - костный мозг).
Выделяют несколько вариантов миеломной болезни в зависимости от характера распространения миеломных инфильтратов в костном мозге, от характера миеломных клеток и от типа синтезируемого парапротеина.
^ По характеру распространенности опухолевого инфильтрата в костном мозге выделяют диффузную, диффузно-узловатую, множественно-узловатую формы миеломы. По клеточному составу - плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфноклеточную и мелкоклеточную миелому [Струков А.И., 1959].
^ В зависимости от способности секретировать различные типы парапротеинов различают несколько вариантов миеломной болезни: несекретирующие, диклоновые миеломы, миелому Бенс-Джонса, G-, А-, М-миеломы. Наиболее часто встречаются G-, А-миелома, миелома Бенс-Джонса, на долю которых приходится 75%, 20% и 15% наблюдений соответственно.
Опухолевая ткань разрастается преимущественно в плоских костях (череп, ребра, таз) и в позвоночнике, инициируя в них остеолизис, остеопороз. На рентгенограмме очаги поражения имеют вид гладкостенных пробоин. Полости образуются в местах роста миеломных клеток за счет активации ими остеокластов, осуществляющих лизис и резорбцию костной ткани (пазушное рассасывание). Высказываются предположения, что в качестве активирующих остеокласты субстанций могут выступать интерлейкин-1 и бета-транформирующий фактор роста, выделяемые миеломными клетками. Помимо костного мозга, опухолевые инфильтраты могут обнаруживаться и в других органах.
Осложнения миеломной болезни развиваются в связи с деструкцией костной ткани - патологические переломы, боли в костях, а также из-за продукции парапрогеинов - амилоидоз (АL-амилоидоз), парапротеинемическая кома и парапротеиноз органов.
^ Хронические миелоцитарные лейкозы - это группа лейкозов, содержащих опухолевые клетки типа процитарных и цитарных предшественников миелоицного ряда, в которую входят: хронический миелоцитарный лейкоз с/без филадельфийской хромосомы, ювенильный хронический миелоцитарный лейкоз, хронический нейтрофильный лейкоз, хронический эозинофильный лейкоз, первичный миелофиброз (мегакариоцитарная дифференцировка опухолевых клеток). Разнообразие форм хронических миелоцитарных лейкозов обусловлено существованием общей клетки-предшественницы гранулоцитарного, моноцитарного, мегакариоцитарного, эозинофильного и базофильного ростков. При развитии всех этих форм злокачественная транcформация, вероятно, происходит на уровне плюрипотентной стволовой клетки миелоидного ростка, так как цитогенетические маркеры можно обнаружить во всех ветвях этого ростка.
Хронический миелолейкоз. Представляет наибольший интерес. Это редкое заболевание, на долю которого приходится 15% всех случаев лейкоза. В США ежегодно регистрируется 2500 новых случаев. Встречаются в любом возрасте, немного чаще у лиц мужского пола. В развитии заболевания имеют значение те же этиологические факторы, что и при остром миелобластном лейкозе.
Цитогенетическим маркером заболевания является филадельфийская хромосома, свидетельствующая также и о плохом прогнозе.
Заболевание протекает в 2 или даже 3 стадии: хроническая стадия, промежуточная (выделяется клиницистами, так как требует особых терапевтических мероприятий) и бласттрансформации.
Хроническая стадия длится 3-4 года, нередко не имеет клинических проявлений. Морфологически в эту стадию обнаруживают сплено- и гепатомегалию, анемию. В костном мозге, периферической крови, в селезенке, в печени и в лимфатических узлах обнаруживают увеличение про- и цитарных форм миелоидного ростка, имеющих маркеры одного опухолевого клона.
Промежуточная стадия сопровождается нарастанием слабости, повышением температуры тела, появлением клеток с новыми цитогенетическими отклонениями, резистентных к использованным ранее цитостатикам, прогрессированием сплено- и гепатомегалии. Фаза длится несколько месяцев, но при правильном назначении лечения может быть пролонгирована.
Фаза бласттрансформации- бластного криза - заканчивается смертью больных, несмотря на терапию, в очень короткие сроки. В инфильтратах в костном мозге и во внутренних органах, а также в периферической крови появляются бластные формы (12-25%), опухолевые клоны с новыми цитогенетическими нарушениями.
У 10% больных заболевание заканчивается миелофиброзом, обусловленным действием цитостатиков. Другой причиной миелофиброза может быть двухростковая пролиферация клеток типа цитарных предшественников грануло- и мегакариоцитарного ростков. Последние продуцируют фактор роста тромбоцитарных пластинок, активирующий фибробласты.
На аутопсии имеются характерные изменения внутренних органов: пиоидный костный мозг, значительная сплено- и гепатомегалия
, умеренное увеличение лимфатических узлов.