Рациональная психотерапия заключается в том, чтобы помочь больному выбрать правильную стратегию поведения на дальнейшее, по возможности глубже повлиять на черты характера или укоренившиеся взгляды, делающие его особенно чувствительным и легкоранимым в отношении некоторых воздействий.

Техника проведения рациональной терапии сводится к беседам с больным, во время которых врач разъясняет ему причины заболевания и обратимый характер имеющихся у него нарушений, призывает изменить свое отношение к волнующим его событиям окружающей обстановки, перестать фиксировать свое внимание на имеющихся у него патологических симптомах. Этот вид психотерапии применяется при всех видах невротических реакций, всех видах невротических и неврозоподобных состояний.

Большое значение в искусстве психотерапии приобретает не только умение говорить самому, вести логически построенную и продуманную лечебную беседу, но и умение слушать больного, умение вызвать его на откровенный разговор, завоевать его доверие разносторонней образованностью, добротой и душевным отношением.

Рациональная психотерапия как метод воздействия отличается особой гибкостью форм, их разнообразием, предельным индивидуализированием подхода, импровизационностью.

Приемы рациональной психотерапии необходимо знать врачам любой специальности, в особенности семейным врачам. Как правило, именно к семейному врачу вначале обращается пациент, и даже после лечения у психиатра в клинике пациент возвращается к семейному врачу. Многие заболевания способны проявляться по разному, вследствие чего пациент попадает в кабинеты врачей разных специальностей.

Многие известные заболевания человека имеют яркую эмоциональную окраску либо обусловлены психическими компонентами. У любого пациента выражена связь между его соматическим состоянием и эмоциями, психическими реакциями.

Групповая психотерапия . При применении этого метода происходит влияние психотерапевта сразу на группу больных, а также влияние пациентов друг на друга. Общий принцип – сознательное и целенаправленное использование всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих внутри группы между ее участниками, т.е. групповой динамики в лечебных целях. Во время сеанса групповой психотерапии применяются принципиально те же методы, что и при индивидуальной. Одной из ее форм является лечение «психодрамой», при которой больными разыгрываются значимые для них сцены. Один из участников или целая группа играет те роли, которые пациентам трудно играть в обычной жизни. Применяется при подавляющем большинстве невротических расстройств.

Семейная психотерапия – система методов целенаправленного изменения совокупных и взаимосвязанных отношений, складывающихся в семье и обнаруживающих значимую связь с болезнью, лечением и социальным восстановлением больного. Формы и техника проведения: наблюдение одним или двумя психотерапевтами одной семьи, работа с группой из нескольких семейных пар. Применяется при неврозах, соматогенных неврозоподобных состояниях.

Интеграция групповой динамики: личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия

Дальнейшее развитие учения В. Н. Мясищева о неврозах и их психотерапии к началу 1970-х гг. привело к становлению самостоятельного направления в психотерапии – личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова. Во многом это было связано с широким использованием групповой психотерапии, что позволило на основе анализа опыта практической работы и научных исследований в данной области более четко и конкретно сформулировать основные теоретические положения этой психотерапевтической системы в целом применительно и к индивидуальной, и к групповой ее формам, и прежде всего ее цели и задачи, а также представления о механизмах лечебного действия.

Понимание особенностей этого направления предполагает предварительное ознакомление с общими вопросами групповой психотерапии.

Групповая психотерапия: общие вопросы

Групповая динамика

До недавнего времени термин «групповая психотерапия» нередко употреблялся в случае применения гипноза или аутогенной тренировки в группе больных. Однако при этоим ведущим групповым феноменом, используемым психотерапевтом, является групповая индукция. Специфика же групповой психотерапии как самостоятельного метода заключается в целенаправленном использовании в лечебных целях групповой динамики, то есть всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих у участников группы. С. Кратохвил (S. Kratochvil) определяет групповую динамику как совокупность групповых действий и интеракций, характеризующих развитие, или движение, группы во времени. К. Хук (K. Hoeck) рассматривает групповую динамику как процесс формирования, структурирования, развития и функционирования группы, который приобретает важное значение для психотерапии. К характеристикам групповой динамики относятся: цели и задачи группы; нормы группы; групповые роли; групповая сплоченность; напряжение в группе; актуализация прежнего опыта (проекция); формирование подгрупп; стадии развития психотерапевтической группы.

Цели психотерапевтической группы

Цели групповой психотерапии формулируются по-разному в рамках различных подходов, однако, несмотря на различия, можно указать на общие цели, обусловленные самой спецификой метода групповой психотерапии:

1) исследование психологической проблемы каждого члена группы и оказание ему помощи в ее решении;

2) изменение неадаптивных стереотипов поведения и достижение адекватной социальной адаптации;

3) приобретение знаний о закономерностях межличностных и групповых процессов для создания основы более эффективного и гармоничного общения с людьми (повышение социальной компетентности);

4) содействие процессу личностного роста, реализации человеческого потенциала, достижению оптимальной работоспособности и ощущения счастья;

5) устранение болезненных симптомов.

Нормы группы

В процессе работы группы в ней складываются определенные нормы. Нормы могут быть психотерапевтическими и непсихотерапевтическими. Ведущий группы с самого начала знакомит участников с некоторыми принципами работы, следование которым отвечает психотерапевтическим задачам. Психотерапевт стремится к тому, чтобы эти принципы последовательно осуществлялись пациентами, превращаясь в нормы группы (психотерапевтические нормы). Реализация этих принципов-норм необходима для защиты участников от негативного группового опыта, возможных травматических переживаний. К этим принципам относятся следующие.

1. Откровенность и искренность. В группе надо быть искренним и не скрывать своих чувств, даже если они кажутся «неприличными». Если вы испытываете симпатию или, напротив, неприязненные чувства к какому-нибудь участнику группы, надо говорить об этом. Нельзя говорить неправду. Если вы не хотите о чем-то говорить, то следует просто отказаться.

2. Отказ от использования «ярлыков». Участники группы должны стремиться к пониманию, а не к оценке. Оценки – это «ярлыки», которыми мы обозначаем человека в целом. Вместо того чтобы глобально оценивать личность человека, лучше говорить об отдельных аспектах, о поведении. Тогда мы избежим оскорблений и унижений достоинства другого человека. Согласитесь, что не одно и то же: назвать человека «дураком» или сказать, что он поступил неразумно. «Эгоист», «маменькин сынок», «деспот», «подкаблучник», «размазня», «истеричка», «кисейная барышня» – все эти определения-ярлыки не способствуют лучшему самопониманию, но вызывают у члена группы чувства обиды, оскорбленного самолюбия и желание дистанцироваться от группы. Конструктивная обратная связь выражается в передаче своих чувств, пусть даже негативных. Например: «Я увидел тебя в новом свете, мне это было очень неприятно», «Я испытываю сильное раздражение, когда ты с таким пренебрежением говоришь о своем отце».

3. Контроль поведения. Этот принцип выражается формулой: «Обо всем можно говорить, но не все можно делать». Нельзя бесконтрольно проявлять свои эмоции, прежде всего агрессивные и сексуальные. Во время специальных групповых занятий иногда позволяется или поощряется реализация своих чувств, но только при условии контроля. Например, отреагирование аффекта в психодраматической сцене, пантомимическое выражение желаний и чувств в психогимнастике, выражение подавляемых чувств с помощью приемов, практикуемых в энкаунтер-группах: нанесение ударов кулаками по подушке, заменяющей человека, спровоцировавшего агрессию; поглаживание и укачивание члена группы, который нуждается в жалости и утешении, и т. п.

4. Ответственность. Каждый участник группы берет на себя ответственность за других членов группы. Он принимает обязательство не пропускать занятия и не бросать группу. Но если напряжение станет невыносимым и желание покинуть группу перевесит желание освободиться от своих проблем, то участник группы должен сообщить о своем решении, а не исчезать без предупреждения.

5. Правило «стоп». Каждый участник имеет право без каких-либо объяснений остановить любой разговор, касающийся его личности. Остальные члены группы обязаны уважительно отнестись к его просьбе. Это право дает участникам уверенность и чувство самозащиты против давления группы. Обладание этим правом приводит к тому, что к нему прибегают очень редко.

6. Соблюдение конфиденциальности. Это требование невынесения за пределы группы информации интимного характера. В аналитически-ориентированных группах это правило формулируется еще более определенно: во-первых, члены группы обязаны молчать обо всем, что происходит в группе, во-вторых, не должны обсуждать за пределами группы то, что происходит внутри.

7. Толерантность. Пациенты должны с терпимостью относиться ко всем откровенным суждениям других участников группы, хотя содержание этих суждений может не соответствовать их собственным убеждениям и морали.

Каждая группа может вырабатывать и другие, специфичные нормы. Здесь могут возникать и непсихотерапевтические нормы: утаивание негативных чувств, реакций, избегание конфликтов, конфронтаций, острых ситуаций («вежливость») или наигранное преувеличение позитивных чувств; табу на некоторые темы, например сексуальные, или, напротив, стремление усматривать сексуальные мотивы в любой обсуждаемой проблеме; «сокрытие» подгрупп (сексуальных, родственных, профессиональных связей), что формирует фальшивую атмосферу в группе. В группе вся известная участникам информация должна быть обсуждена.

Роли в группе

Создатель социометрии Якоб Леви Морено различал в группе две роли лидера: по способности к руководству и популярности – роль, называемая также «звездой», и роль козла отпущения. Получила известность классификация ролей Р. Шиндлера (R. Schindler), которые он обозначил буквами греческого алфавита: «альфа» – лидер, «бета» – эксперт (человек, обладающий знаниями, навыками или способностями, необходимыми группе), «гамма» – конформистское большинство группы, «омега» – отстающий член группы, аутсайдер.

Для описания межличностного поведения в группе в литературе используется большой перечень стереотипных ролей. Многие носят яркие названия: добродетельный моралист, жалобщик, страж демократии, тиран, провокатор, мятежный лидер, соблазнитель, эксгибиционист, истерик, сексуальный тип, фаворит, примерный тип и др.

В психотерапевтических группах стремятся распознать роли каждого участника, поскольку невротики в естественных группах часто неосознанно повторяют свои роли – их роли являются стереотипными, стойкими и малоадаптивными. Распознавание ролей в группе достигается посредством обсуждения, предоставлением обратной связи и принятием противоположных ролей. С этой точки зрения задачу групповой психотерапии С. Кратохвил формулирует как «расширение репертуара ролей»: необходимо научить индивида различным способам поведения, новым ролям, отличным от тех, к которым он привык. Однако саму возможность нового поведения в жизни, за пределами психотерапевтической среды, нужно оставить на собственное усмотрение пациента. Свобода выбора, следовательно, возникает у него тогда, когда он уже овладел новой ролью, когда она у него «в репертуаре».

Групповая сплоченность

Групповая сплоченность является необходимым условием эффективности групповой терапии. Она является аналогом психотерапевтического отношения терапевт-пациент в индивидуальной терапии.

Среди факторов, содействующих сплоченности, наиболее часто отмечаются следующие:

1) совпадение интересов участников группы (ожидание пользы от лечения);

2) симпатии между участниками группы;

3) дружеская атмосфера;

4) влияние групповой деятельности. С одной стороны – интересные, увлекательные действия, а также совместно переживаемые позитивные эмоции, с другой стороны – использование терапевтом технических приемов, направленных на усиление сплоченности (например, образование тесного круга, в котором все участники держатся за плечи и сосредоточиваются на чувстве близости через песни и танцы в этом круге и т. п.);

5) соперничество с другой группой. Сплоченность повышается самим фактом существования других групп, отличающихся и стилем поведения терапевта, и групповой деятельностью, что сравнивается и обсуждается участниками разных групп; 6) присутствие в группе девианта.

Возникновение сплоченности имеет большое значение для психотерапевтического процесса. Между членами группы возникают искренние, доверительные отношения. Очень важным следствием групповой сплоченности является возможность конструктивного проявления негативных чувств. Члены сплоченной группы готовы поддерживать отношения и продолжать общение, даже когда налицо конфликтная ситуация. Если агрессивность не проявляется открыто, то это мешает интерперсональному обучению. Пациент избегает общения с другим человеком, и поэтому нельзя устранить возникающие враждебные чувства. Если же в группе существуют условия, которые позволяют открыто разобрать конфликт, то эффективность психотерапии повышается. Сплоченная группа легко выражает негативные чувства по отношению к руководителю. Эти чувства закономерно возникают на первых порах лечения. Если группа не высказывает чувств открыто, то не складываются нормы, обеспечивающие открытость и искренность.

Групповое напряжение

Во время совместной деятельности члены группы могут противостоять друг другу по различным взглядам, отношениям, потребностям. Необходимость приспособления к группе ограничивает потребности отдельных членов группы, расстраивает их планы. В результате появляются антипатия, неприязнь, агрессивность, конфликты между участниками группы, между группой и руководителем. Возникающее напряжение может быть и проявлением протеста против авторитетов, если руководитель действует директивно, и проявлением беспомощности и неуверенности, если руководитель уклоняется от роли лидера. Групповое напряжение связано с внутренним напряжением каждого индивида в группе.

В групповой психотерапии агрессию не подавляют, напротив, ее стремятся выявлять – или вербально, в форме рассказа об агрессивных чувствах, или в символической форме, используя при этом дополнительные объекты: например, пациент с силой бьет кулаками по подушке, символизирующей человека, к которому он чувствует агрессию.

Если напряжение в группе велико и длительно и если оно не компенсируется сплоченностью, то это приводит к негативным явлениям: может возникнуть угроза распада группы. Отрицательные последствия имеет, однако, и слишком слабое напряжение. Если группа достаточно сплочена, ее члены довольны и удовлетворены, то они не стремятся к работе над избавлением от своих невротических комплексов, они стараются их не замечать. Группа тогда не выполняет свою основную лечебную функцию и представляет собой лишь некую социальную организацию. Психотерапевтическая группа нуждается в постоянных конфликтах, взаимной критике и конфронтации своих членов.

В психотерапевтической группе большое значение имеет баланс между сплоченностью и напряжением. Сплоченность является стабилизирующим фактором: под ее влиянием члены группы чувствуют поддержку и относительную безопасность. Напряжение, наоборот, является фактором побуждающим: оно ведет к неудовлетворенности и стремлению что-то в себе изменить. Важно, чтобы эти силы находились в динамическом равновесии. Этот баланс находится под контролем терапевта. Он повышает или снижает напряжение.

Напряжение повышается молчанием терапевта, его холодностью или индифферентностью, провоцированием дискуссий с конфликтной тематикой, критическими замечаниями в адрес отдельных членов группы, отказом от ответа на вопрос, неясными двусмысленными фразами и намеками.

Сплоченности же способствуют сердечность, сочувствие, искренность терапевта, юмор и смех.

Некоторые психотерапевты работают со сплоченностью и напряжением в нескольких фазах. Например, в начальных фазах специально фрустрируют группу, расстраивают ее планы, намеренно поддерживают нарастание напряжения в расчете на то, что это напряжение и разочарование участников группы приведут к нужному конструктивному и самостоятельному функционированию группы.

Другие психотерапевты работают с напряжением только после создания в группе достаточно сплоченных отношений.

Наконец, многие терапевты отдают предпочтение динамическому равновесию между сплоченностью и напряжением: неприятные чувства, вызванные напряжением, компенсируются удовлетворением, получаемым в результате сплоченности. Это делает напряжение приемлемым и сносным.

Актуализация прежнего опыта (проекция)

Каждый участник приходит в группу со своим определенным прошлым опытом, который воздействует на его эмоциональные и поведенческие реакции в отношении товарищей по группе. Он воспринимает других членов группы и реагирует на них не только на основании их собственного по отношению к нему поведения, но и с учетом подобных поступков и ситуаций из прежней жизни, – он реагирует так, как реагировал ранее. Этот прошлый его опыт заново отображается в новой ситуации. Например, молодому человеку более старший по возрасту участник группы напоминает отца, он переносит на него отцовскую строгость и авторитет, которыми тот не обладает, и реагирует на него, как на своего отца. Интерперсональная реакция осуществляется, значит, не только под влиянием реального человека, но и под воздействием воображаемого образа, возникающего в результате переноса собственного отношения к какому-либо человеку из прошлого.

Член группы кроме особенностей отдельных людей из своего прошлого переносит на членов группы и свои собственные явные или скрытые мотивы. Группа становится для пациента «неопределенным стимульным материалом», когда еще не совсем определились роли и много неясных и неоднозначных ситуаций.

Понимаемая таким образом проекция частично перекрещивается с такими понятиями, как «паратактическое искажение», «неправильное обобщение» («генерализация»), «перенос» и «повторение». Под паратактическим искажением подразумевается изменение, переосмысление образа современной действительности на основе аналогии с прошлым. Подобную связь по внешнему сходству принято считать каузальной. Часто встречается и неправильное социальное обобщение. Типичным примером является на первый взгляд непонятное, враждебное отношение молодой пациентки к более пожилой, которая, напротив, питает к ней дружеские чувства, держится сердечно и покровительственно, однако чем-то напоминает девушке свекровь, с которой у последней конфликтные отношения. Здесь имеется в виду и неправильное обобщение травматического опыта, и порочный круг невротической интеракции: поскольку индивидуум предполагает и ожидает определенного поведения и поступков окружающих, он сам ведет себя в соответствии со своими ожиданиями и тем самым вызывает у людей ответные реакции, подтверждающие его ожидания. Например, недоверчивость пациента участники группы воспринимают недружелюбно, что только утверждает его в неправильно обобщенном мнении, будто все люди злые, им нельзя верить и т. п. Уровень обобщений при этом может быть различный. Обобщение распространяется только на определенных людей, которые осознанно или неосознанно напоминают пациенту какое-то травмировавшее его переживание (например, на женщин определенного возраста, внешности, особенностей характера, поведения или вообще на всех женщин), либо на всех людей («никому нельзя верить»).

Если речь идет о перенесении эмоциональных переживаний из одной ситуации в другую, используется термин «перенос». В психоанализе это понятие выражает повторение инфантильных чувств к отцу и матери в отношении пациентов к своему терапевту, а также чувств, имеющих инстинктивную, сексуальную направленность. Более часто этим термином пользуются в широком смысле для объяснения переноса эмоционального опыта одной интерперсональной ситуации в другую. Для межличностных отношений характерно повторение старого, прошлого опыта. Это может быть повторение недавних переживаний или воспоминаний давно минувших дней, хотя бы раннего детства. Повторение не считается с реальностью, реакция на нее не соответствует настоящей ситуации и не дифференцирована. В этом смысле С. Кратохвил понимает перенос как особый случай межличностного общения, во время которого наблюдается неправильное обобщение и повторение пережитых когда-то впечатлений, не адекватных новой ситуации.

Психотерапевтическая или учебная группа служит своеобразной маленькой моделью общества, моделью первичных человеческих групп, в которых пациенты живут в реальной жизни. Каждый из них переносит в нее свои чувства и переживания, свойственные им в их естественных группах, каждый может повторять свои способы поведения. Этот процесс протекает автоматически у большинства невротиков, чье поведение приобрело стереотипный характер, которые бессознательно «перебирают» свои привычные роли и постоянно повторяют свои старые «нереальные» отношения. Модельная группа может сделать такое поведение для всех ясным и зримым, особенно если она составлена таким образом, чтобы предоставить возможность для разнообразного проецирования благодаря разному возрасту, полу, общественному положению членов группы. Проекция, которая наглядно воспроизводит интерперсональные проблемы пациентов, предоставляет обширный материал для понимания собственных проблем с помощью обратной связи, комментариев и толкования. Групповая ситуация вместе с тем обеспечивает проверку наиболее адекватных форм интерперсонального взаимодействия.

Создание подгрупп

В группах, особенно многочисленных, часто возникают подгруппы. Объединяются обычно симпатичные друг другу люди с приблизительно общими интересами. В группе они стараются постоянно поддерживать друг друга, занимают сходные позиции и избегают взаимной конфронтации. Подгруппы могут создаваться по возрастному принципу. Например, быстро сходятся пожилые члены или несколько молодых «нонконформистов» могут создать подгруппу «бунтарей». Иногда подгруппы возникают на основе половых признаков, например: коалиция женщин против мужчин; свое сообщество организуют интеллектуалы, проявляя пренебрежение к менее интеллигентным членам группы. Нередко подгруппы возникают вследствие чисто внешних причин, например под влиянием частых встреч в курительной комнате создается подгруппа курильщиков.

Между подгруппой и остальной частью группы могут проявляться отношения соперничества либо возникать ссоры. Причиной такой поляризации может стать объявление в группе нескольких доминирующих членов, претендующих на роль лидера и постоянно соперничающих друг с другом, собирая вокруг себя своих сторонников. Ссора и борьба между подгруппами нарушает сплочение группы и уменьшает ее продуктивность.

Обычно в подгруппах обсуждаются многие проблемы пациентов и все происходящее в группе. До тех пор, пока активность подгрупп находит в той или иной степени отражение в деятельности целой группы, пока о внегрупповых отношениях известно всем остальным членам группы и этой проблеме посвящено специальное обсуждение в группе, существование подгрупп не представляет никакой опасности для группы и может являться источником необходимой информации и нужного для психотерапии материала. Более того, групповое обсуждение принципов отношений, на которых основана подгруппа, приводит к пониманию поведения ее членов и способствует групповой динамике. Остальные члены группы могут обсуждать собственную реакцию на отношения в подгруппе, будь то ревность, зависть, отрицание или сочувствие и удовлетворение. Точно так же и ссора между подгруппами, а значит, и связанный с ней внутригрупповой конфликт могут стать предметом полезной дискуссии.

Если, однако, возникновение подгрупп приводит к появлению тайн и секретов от группы, то их существование может стать мешающим и даже разрушительным фактором. Общение вне группы, которое не становится предметом для терапии в группе, можно считать своеобразной формой протеста. Нормы подгруппы, требующие сохранения тайны, вступают в противоречие с нормами группы, которые подразумевают открытость и искренность, и становятся поэтому антитерапевтическими.

Особого внимания требует возникновение так называемых эротических пар. Эротические чувства, как и все иные, возникающие в психотерапевтической группе, могут быть реальными и нереальными, вызванными переносом, могут быть формой компенсации чувственного неудовлетворения от актуальной супружеской ситуации. Само по себе это проявление может быть очень действенным и эффективным, если дает повод для анализа подобных чувств группе с особенным вниманием к механизму повторения неврозов. Если же группа покрывает эротическую пару и оставляет их отношения без внимания в групповых сеансах, то это может быть свидетельством протеста группы против психотерапевта и проявлением сопротивления. В таких обстоятельствах существование эротических пар имеет отрицательное значение для нормального функционирования группы. Как можно быстрее должен произойти разбор подобных отношений во время группового сеанса. При этом необходимо не осуждение, а простое понимание того, какую роль играет подобное чувство и поведение в жизни обоих членов эротической пары, ради чего они встречаются и общаются, к каким последствиям это может привести в дальнейшем. При стационарном лечении действует правило, согласно которому запрещается восполнение эротических чувств сексуальными отношениями. Там, где до этого все-таки дойдет, «провинившиеся» изгоняются из группы.

Стадии развития группы

Психотерапевтическая группа проходит в своем развитии несколько стадий, описанных Ирвином Яломом (J. Yalom).

Первая стадия: ориентация и зависимость. На первых сеансах участники ищут рациональные основания для терапии; они чувствуют себя сбитыми с толку и не вполне понимают, какое отношение имеет деятельность группы к их личным терапевтическим целям. Дискуссия на первых сеансах зачастую насыщена вопросами, отражающими их непонимание. Вместе с тем участники примеряются друг к другу и к группе в целом. Каждый ищет для себя такую роль, которая обеспечит ему благополучное существование в группе, и задается вопросом: будут его любить и уважать или игнорировать и отвергать? Хотя официально пациенты приходят в терапевтическую группу, чтобы лечиться, социальные силы заставляют их вкладывать основную часть энергии, добиваясь одобрения, принятия, уважения или доминирования. Некоторым пациентам принятие и одобрение кажутся настолько маловероятными, что они, защищаясь, убеждают себя в малоценности группы, принижая душевные и умственные достоинства ее участников и напоминая себе, что группа представляет собой оторванное от реальности, искусственное образование. Люди гадают: что повлечет за собой участие в группе, каковы условия приема, какую долю себя надо открывать или отдавать, какого рода обязательство придется на себя брать? На сознательном или почти сознательном уровне они ищут ответы на эти и подобные вопросы, пытаются определить для себя, какие типы поведения являются в группе желаемыми и одобряемыми.

Если группа с самого начала озадачена, колеблется и «зондирует почву», то не в меньшей степени она зависима от «лидера». Скрыто и явно участники смотрят на ведущего, ждут от него распоряжений, ответов на вопросы, а также одобрения и принятия. Комментарии ведущего тщательно исследуются на предмет указаний по поводу желательного и нежелательного поведения. Пациенты ведут себя так, будто спасение придет только или главным образом от ведущего, лишь бы им удалось выяснить, чего именно он от них хочет.

Содержание и коммуникативный стиль начальной фазы относительно стереотипны и ограниченны. Проблемы трактуются рационально, пациент, излагающий проблему, подавляет проявления иррациональных сторон своей личности ради поддержки, соблюдения этикета и мира в группе. Е. Семрад (E. Semrad) предложил для описания общения группы на самом раннем этапе ее работы фразу «коктейльные темы», по аналогии с вечеринками, где поначалу малознакомые или незнакомые люди имеют возможность рассмотреть друг друга и составить мнение за бокалом легкого алкоголя. Так, поначалу группа может бесконечно обсуждать тему, по сути своей не представляющую интереса ни для кого из участников. Эти «коктейльные темы», однако, выступают в качестве инструмента первых межличностных исследовательских вылазок. Например, участница узнает, кто на нее реагирует с симпатией, кто разделяет ее взгляд на вещи, кого надо опасаться, кого уважать; постепенно у нее складывается представление о роли, которую она будет играть в группе. В терапевтических группах излюбленной «коктейльной темой» является описание симптомов наряду с прежним опытом лечения, лекарствами и пр.

Типичная характеристика молодой группы – предоставление и поиски советов: пациенты делятся в группе проблемами в отношениях с супругами, детьми, работодателями и т. д., а группа пытается помочь им в практическом разрешении этих проблем. Подобная помощь редко несет в себе что-то функционально ценное. Скорее она выступает как способ выражения взаимного интереса и заботы.

Описанные явления до такой степени характерны для начальной стадии курса, что их наличие может быть использовано для определения возраста группы. Если в группе, например, много советуют и часто обращаются за советами, без конца переходят на «коктейльные темы», описывают симптомы и основные причины обращения за терапевтической помощью, то неизменно оказывается, что это или очень молодая группа, или группа, созревание которой серьезно заблокировано.

Вторая стадия: конфликты и протест. На второй стадии – стадии «захвата позиций» по Б. Тукману (B. Tuckman) – интересы участников смещаются к доминированию, контролю и власти. На этой фазе отношениям между участниками или между участниками и ведущим присуща конфликтность. Каждый старается прийти к такому уровню инициативы и власти, который является для него предпочитаемым. Чаще звучат негативные комментарии и взаимная критика участников.

В этой стадии возникает враждебность по отношению к терапевту. Эта враждебность уходит своими корнями в нереалистические ожидания пациентов: каждый тайно наделяет терапевта воистину магическими свойствами. Постепенно, по мере осознания пациентами ограничений, которые есть у терапевта, как у любого человеческого существа, реальность принимается такой, какая она есть, и враждебность к ведущему исчезает. Этот процесс не является вполне осознанным. Интеллектуально участники могут ратовать за демократическую группу, черпающую силу из своих собственных ресурсов. Тем не менее это не мешает им на более глубинном уровне жаждать зависимости и пытаться сначала создать, а потом разрушить авторитетную фигуру. Ведущие групп отказываются играть традиционную роль представителей авторитета: они не ведут за собой, не отвечают на вопросы и не дают готовых ответов и решений; вместо этого они поощряют группу к исследованию и использованию своих собственных ресурсов. Обычно только после нескольких сеансов участники приходят к осознанию того, что терапевт не удовлетворит их потребность в сильном лидере.

Еще одну причину негодования по отношению к ведущему И. Ялом усматривает в постепенном осознании каждым участником того, что он не станет «любимым чадом» ведущего, что терапевт интересуется им не более, чем всеми остальными; сеются семена соперничества и враждебных чувств по отношению к другим участникам. Каждый смутно ощущает какое-то неясное предательство со стороны терапевта.

И. Ялом отмечает, что лидеры этой фазы – то есть участники, самые «горластые» и нападающие на ведущего первыми – личности серьезно конфликтные в области зависимости. Желание стать зависимыми в них настолько сильно, что они реагируют на него реактивным образованием. Такие индивидуумы, иногда называемые контрзависимыми, склонны отвергать все высказывания терапевта и лелеять фантазию сместить ведущего и занять его место.

Хотя разочарование ведущим и гнев на него присутствует в группах повсеместно, форма проявления этих чувств и степень их неодинаковы. Своим поведением терапевт может как усилить, так и смягчить субъективное переживание и выражение участниками мятежных чувств. Более острую негативную реакцию навлекают на себя те ведущие, которые держатся двусмысленно или загадочно, которые авторитарны, но в то же время не снабжают пациентов необходимой информацией, не руководят ими и которые на ранних этапах терапии скрытым образом дают группе невыполнимые обещания.

Эта стадия зачастую трудна и для терапевтов лично неприятна. Однако необходимо, чтобы группа не опасалась вступать в конфронтацию с терапевтом, он должен не только одобрять, но и поощрять такую конфронтацию. В противном случае подавление важных, направленных на терапевта противоречивых чувств приводит к формированию непродуктивного табу, идущего вразрез с желаемыми нормами искренности и эмоциональной экспрессии. Кроме того, упускается возможность установить модель желаемого поведения. Терапевт, который выдерживает атаку, не разрушая себя и не пытаясь отомстить нападающим, а стремясь разобраться в источниках и последствиях атаки, демонстрирует группе, что агрессия не обязательно чревата трагическими последствиями и что она может быть выражена и понята в группе.

Третья стадия: развитие сплоченности. В этой стадии снижается напряжение, возрастает сплоченность, потребность в чувстве своей принадлежности к группе. Возникают общие нормы и ценности. Теряет свое значение проблема авторитета и лидера, повышается ответственность и активность членов группы, способность к групповой деятельности и совместной работе.

Центральной темой является разговор о себе и остальных членах группы с открытым выражением чувств. Группа вселяет в индивида чувство безопасности, предоставляет защиту, чтобы он смог открыться.

Хотя в этой фазе пациенты чувствуют себя более раскрепощенными и легче раскрываются, тем не менее возникают ограничения коммуникации иного качества: часто группа подавляет всякое выражение негативного аффекта, опасаясь, что он повредит сплоченности. В каком-то смысле участники объединяются против всего остального мира. Они поддерживают друг друга, гордятся своей группой, а если у кого-то из пациентов обнаруживаются противники во внешнем мире, вся группа горячо осуждает их. Однако через некоторое время «объятия группы» приобретут ритуальный характер. Чтобы этого не случилось, необходима свобода дифференциации и конфликта. Только когда все аффекты выражаются и конструктивно прорабатываются в сплоченной группе, она превращается в зрелую рабочую группу – состояние, длящееся всю оставшуюся жизнь группы, с периодической регрессией к предшествующим фазам. Это позволило И. Ялому выделить две фазы в стадии возрастающей сплоченности: раннюю, характеризующуюся большой степенью взаимной поддержки (группа против внешнего мира), и более позднюю, когда группа работает действительно командой и когда напряжение возникает не из-за борьбы за доминирование, а из-за работы каждого участника над своим собственным внутренним сопротивлением.

Некоторые терапевты акцентируют в своей работе все фазы развития группы. Так, в первой фазе, когда пациенты ждут от терапевта совета и помощи в решении своих проблем, терапевт никак не реагирует на их ожидания, сводит на нет их потребность в руководстве и намеренно повышает напряжение в группе. Во второй фазе терапевт провоцирует группу на открытую конфронтацию с ним путем «раскалывания» постепенно возникающего единства и сплоченности группы, в результате чего группа, окончательно разочаровавшись в нем, начинает обвинять его во всех своих бедах. В третьей фазе, когда формируются групповые нормы и возникает чувство сплоченности, группа уже не зависит от терапевта и может плодотворно работать самостоятельно. Таким образом, групповой терапевт в процессе созревания группы последовательно переходит из позиции «альфа» через позицию «противника» в позицию «бета».

Может быть и другая точка зрения. Например, С. Кратохвил сомневается в том, что группа ради конструктивной работы должна пройти через стадию агрессивности. Возможен альтернативный путь: терапевт, пользуясь своим авторитетом, организует и направляет активность группы, помогает выработать ей собственные нормы и стиль работы, а затем постепенно из активного руководителя (лидера) переходит на позицию наблюдателя. Можно с самого начала стимулировать и групповую сплоченность с помощью различных технических приемов, устранять изначальную неуверенность группы предоставлением ясной и точной информации.

Роли группового психотерапевта

Поведение группового психотерапевта, стиль его общения и манера реагирования играют важную роль в процессе психотерапии. При систематизации возможных типов поведения групповых психотерапевтов используют такие категории, как «роль», «ориентация», «терапевтический стиль».

И. Ялом выделяет две основные роли группового психотерапевта – технического эксперта и эталонного участника. Выступая в качестве эксперта, психотерапевт планомерно и целенаправленно использует свои знания и профессиональные навыки для достижения терапевтических целей и в нужный момент применяет соответствующие методы. В качестве эталонного участника он может преследовать двоякую цель: либо демонстрировать желательные образцы поведения (например, модель открытого выражения чувств или разумной сдержанности в проявлении эмоций), либо ускорять процесс социального научения путем децентрализации своего положения в группе, что ускоряет достижение группой независимости и сплоченности.

С. Кратохвил описывает пять основных ролей группового психотерапевта.

Роль лидера. В роли лидера терапевт открыто проявляет свою власть, оказывая постоянное воздействие на членов группы: побуждает их, оберегает, поддерживает, критикует и т. д. В руководимой таким способом группе пациенты часто обращаются к терапевту за указаниями, поддержкой и советом и сильно от него зависят.

Особое внимание активной роли терапевта уделяет школа трансакционного анализа; ее представители считают группу, в которой психотерапевт отказывается от руководства и становится как бы одним из членов группы, не психотерапевтической, а «встречей милых друзей».

Активная руководящая роль терапевта находит свое применение также во время работы над психодрамой и в гештальт-терапии.

Роль аналитика. В группах с психоаналитической ориентацией терапевт должен быть в распоряжении пациентов для осуществления ими переноса на него инфантильных чувств к отцу и матери. Поэтому он должен представлять собой нечто вроде неисписанного белого листа. Он ведет себя абсолютно индифферентно, пассивно, никак себя не проявляет, не дает советов, никого не осуждает, не выражает никаких чувств и оценок.

Терапевт внешне все пускает на самотек, предоставляет членам группы возможность свободно ассоциировать и свободно проявлять свои интеракции. Вскоре группа сама поймет, что обсуждать полезно, а что – пустая трата времени. Психотерапевт постепенно начинает интерпретировать поведение и поступки пациентов, чтобы открыть им подсознательные их мотивы. В дальнейшем группа сама начинает принимать участие в толкованиях и обсуждениях.

Роль комментатора. Комментатор не руководит группой и не направляет ее деятельность. Время от времени он обобщает и комментирует все, что произошло в группе. Он полностью нацелен на групповой процесс и служит группе своеобразным зеркалом. Поэтому роль комментатора имеет особое значение в сеансах, ориентированных на интеракцию. Свои комментарии терапевт преподносит как бы не от себя лично, а в виде резюмированного описания деятельности группы без выражения собственных чувств и оценочных суждений.

Безличностный характер комментариев и отсутствие указаний часто вызывают агрессивную реакцию у группы, недовольство таким поведением терапевта. Группа может начать просто игнорировать терапевта, и он остается со своими комментариями словно в тени, как посторонний человек. Повторными комментариями терапевт все же направит внимание пациентов по определенному пути, и тогда члены группы поймут, что происходит.

Роль эксперта. Эксперт особого участия в обсуждении не принимает, о своих чувствах не говорит, но иногда советует, что следовало бы сделать, может подсказать содержание того или иного мероприятия либо в удобную минуту воспользоваться каким-нибудь психотерапевтическим приемом, например может предложить сыграть психодраматическую сценку или бессловесно выразить собственные чувства. Он координирует обсуждение: если кто-то не может проявить себя или даже просто получить слова, он может вынудить группу дать возможность этому человеку высказаться. Эксперт не навязывает определенных решений, собственного мнения, но не отказывается содействовать. Своими замечаниями он помогает группе подойти к какому-либо вопросу с разных сторон. Он не фрустрирует группу, не держит ее в напряжении из-за недостатка информации. Он объясняет все, чего пациенты не знают, и обучает тому, чего они не умеют.

Роль аутентичной личности. Терапевт ведет себя как один из членов группы, выражает свои подлинные чувства. Он становится моделью для подражания. Психотерапевт делает абсолютно все вместе со своей группой, без колебания делится личными проблемами. Благодаря аутентичному поведению и будучи примером для других, терапевт помогает создать в группе необходимые психотерапевтические нормы.

Вопрос об аутентичности терапевта является спорным. Подробно останавливаясь на этом вопросе, Кратохвил вводит определенные ограничения аутентичности, связывая их с личными качествами терапевта, с целями группы и с ее сиюминутными потребностями.

1. Ограничения, связанные с личными качествами терапевта. Искренность терапевта предполагает наличие у него таких качеств, как сочувствие, теплота, мягкость. Если же терапевт будет искренне проявлять свою раздражительность, упрямство и другие негативные качества, то ему лучше отказаться от роли аутентичной личности и выбрать для себя другую роль. Это, конечно, не значит, что терапевт не имеет права проявлять агрессию, упрямство, недовольство. Однако в целом пациент должен почувствовать, что терапевт добрый человек, который любит его.

2. Ограничения, связанные с целями группы. Чрезмерная откровенность терапевта может привести к тому, что группа начнет обсуждать его личные проблемы, а это не входит в задачи групповой терапии. Аутентичность терапевта должна быть избирательной: хотя терапевт и выражает свои чувства, он не касается своих внутренних проблем. Нецелесообразно также, чтобы терапевт подробно знакомил группу со своей биографией.

3. Ограничения, связанные с сиюминутными потребностями группы. Иногда аутентичное поведение терапевта может прийти в противоречие с тем, что в данный момент наиболее желательно с терапевтической точки зрения. Например, терапевт, как и другие участники группы, чувствует антипатию к девианту, но при этом осознает, что выражением своих подлинных чувств он только ухудшает положение девианта, усиливает его сопротивление и способствует уходу его из группы. Поэтому терапевт заступается за него, предоставляет частичную поддержку, чтобы хоть как-то уравновесить отрицательное отношение к нему всей группы.

Заслуживает внимания классификация стилей руководства М. Либермана (M. Lieberman), И. Ялома и М. Майлза (М. Miles), разработанная группой авторов на основании наблюдения за работой групповых терапевтов. Из 27 переменных, описывающих поведение руководителей групп, исследователи выделили четыре основных стиля руководства: эмоциональная стимуляция, опека, познавательная ориентация, исполнительная функция.

1. Эмоциональная стимуляция: руководитель группы стимулирует проявление различных чувств, конфронтацию отдельных членов группы. Он участвует в происходящем как равноправный член группы. Возбуждает остальных, проявляет нетерпение, раздражительность или теплоту и любовь. Его поведение говорит: «Посмотрите на меня и делайте, как я!»

2. Опека: терапевт окружает членов группы заботой и вниманием, обеспечивает эмоциональную поддержку. Он открыто проявляет свою теплоту, вступает в специфические личные отношения с отдельными участниками группы.

3. Познавательная ориентация: терапевт вербализует чувства, которые испытывают пациенты, объясняет смысл поведения конкретного человека или всей группы, интерпретируют переживания. Он «переводит» чувства и поведение на обыкновенный язык.

4. Исполнительная функция: руководитель группы устанавливает правила, определяет нормы, направляет деятельность, следит за временем, расспрашивает, предлагает, советует, решает. Он действует как режиссер, который по необходимости останавливает действие и сосредоточивает внимание на определенном поведении члена группы или группы в целом. Терапевт держит группу в полном повиновении и использует собственное положение для достижения цели.

В связи с тем что стили поведения у разных терапевтов по-разному комбинируются и в разной степени проявляются, исследователи создали следующую типологию руководителей групп.

1. Опекуны: заботятся о пациентах, обеспечивают познавательную ориентацию и советуют, как себя изменить.

2. Стимуляторы: имеют высокий уровень эмоционального стимулирования и средний или высокий уровень исполнительной функции.

3. Социальные инженеры: ориентированы на группу и занимаются отношением членов группы к ней самой. В своем поведении малоиндивидуальны, проявляют умеренный уровень заботы и поддержки. Интересуются скорее группой, чем индивидом.

4. Личностно-нейтральные руководители: постоянно сохраняют дистанцию, возбуждают агрессивным способом. Для них характерны эмоциональное стимулирование средней силы и слабая забота.

5. Либеральные руководители: преобладает познавательная ориентация; достаточно низкий уровень проявления остальных трех стилей.

6. Командиры: высшая степень проявления исполнительной функции, авторитарность, частое использование различных упражнений.

Описанные типы руководителей групп приведены в порядке их эффективности для терапии. Первые три типа считаются эффективными, последние три – малоэффективными.

Иногда руководитель группы постоянно придерживается выбранной им роли, иногда он меняет ее в процессе эволюции группы. Например, на начальном этапе терапевт занимает позицию комментатора или аналитика, а в дальнейшем, по мере созревания группы, переходит в позицию эксперта или аутентичной личности.

Котерапевт

Часто группой руководят два терапевта, или тренера. В некоторых случаях в роли котерапевта выступает начинающий врач или психолог, приобретающий опыт руководства группой. В других случаях профессиональный уровень терапевта и котерапевта одинаков.

Для терапевта присутствие коллеги дает ему прежде всего возможность получить обратную связь относительно своего поведения в группе.

Предпочтительнее, чтобы одним из руководителей был мужчина, а другим – женщина. В аналитически-ориентированных группах они служат «мишенями» для переноса чувств к родителям. Один терапевт может выступать более авторитарно, другой больше заниматься «опекунскими» делами, один повышает, а другой снижает групповое напряжение и т. п.

Должны ли руководители группы быть всегда в согласии друг с другом или они могут выражать разные взгляды? Должны ли они утаивать от группы реальный конфликт, который может возникнуть между ними, или обсудить его публично на одном из сеансов? Если они выбрали позицию аутентичных личностей, то они должны выражать взаимную неудовлетворенность и несогласие. Если кто-то из них признает свою ошибку или заблуждение, то такая откровенность может стать моделью действительных человеческих отношений. Однако терапевты должны постоянно контролировать свое поведение и не допускать, чтобы их соперничество использовалось членами группы в нетерапевтических целях.

Ориентация группового сеанса

Биографическая ориентация. Это ориентация на отдельного пациента, который находится в центре внимания группы. Основные интеракции связаны с ним. Пациент говорит о своей проблеме, а группа дает ему обратную связь, участники выражают свои чувства, демонстрируют отношения.

Хотя ориентация на отдельного члена группы и называется «биографической», это название недостаточно точно передает ее содержание. Биография представляет собой только один из возможных вариантов такого сеанса. Сеанс может быть посвящен текущему поведению пациента в группе, его конфликтам за рамками группы без биографического разбора.

Если речь идет об актуальном конфликте пациента вне группы, то такой сеанс именуется «фокально-ориентированным» П. Петерсен (Р. Petersen). При этом ставится основной вопрос: какой видит группа внутреннюю проблему данного человека и как бы все остальные вели себя в подобном случае? Обсуждение вопроса способствует коррекции поведения обсуждаемого пациента.

При изложении своей биографии пациент не связан никакими ограничениями как относительно формы, так и содержания. По окончании он отвечает на вопросы и предоставляет дополнительную информацию. Задача психотерапевта здесь состоит в том, чтобы стимулировать группу к сбору информации. Если возникает молчание, терапевт может задать группе вопрос о впечатлениях и эмоциях, вызванных рассказом пациента о себе. Обсуждение одной биографии может занимать от одного до трех занятий. Отдельные члены группы могут идентифицироваться с обсуждаемым пациентом, проецировать собственную проблематику, иногда проявлять агрессивность или демонстративное поведение. Если эти механизмы проявляются достаточно выразительно, то психотерапевт или кто-либо из членов группы обращает внимание на поведение пациента и группа анализирует его в ходе дискуссии. Психотерапевт должен стремиться к постоянному сопоставлению проблематики обсуждаемого пациента с проблематикой других пациентов, уже известной группе. Отношения, установки и поведение пациента в прошлом (о котором он рассказывает) сравниваются с его поведением во время лечения, которое группа имеет возможность наблюдать. Таким образом, обсуждение биографии одного из пациентов переплетается с обсуждением актуального поведения и проблематики остальных пациентов.

При обсуждении проблем и психотравмирующих ситуаций отдельного пациента психотерапевт ориентирует группу в направлении получения ответов на вопросы: каковы особенности его отношений; почему они именно таковы; почему у него возник невроз? Сходный характер имеет обсуждение поведения пациента в отделении и его конфликтов в группе, с той особенностью, что это обсуждение проводится в контексте групповых явлений, таких как лидерство в группе, соперничество, принятие или отвержение группой, атмосфера в ней на сегодняшний день и т. д.

В открытой группе проблематика пациента обсуждается повторно перед его уходом из группы в связи с окончанием лечения. Выписывающийся пациент сначала сам делится своими впечатлениями и соображениями относительно отношения к себе и окружению. Затем группа обсуждает участие пациента в терапии, его отношения с группой, установки, проявившиеся в ходе терапии, а также изменения в его поведении за время психотерапевтического лечения. Если пациент уходит из группы лишь с незначительным улучшением либо вообще без улучшения, группа обсуждает причины этого.

Следует учесть, что приводимое описание является схематизированным; на практике психотерапевт должен стремиться к тому, чтобы занятия раз от раза не были монотематическими. Далеко не во всех случаях терапевтически эффективна концентрация внимания всей группы в течение длительного времени только на одном пациенте, не говоря уже о том, что монотематическая дискуссия становится для группы утомительной.

Тематическая ориентация. Сеанс ориентирован на вопросы и проблемы, решение которых имеет большое значение для всех членов группы. Участники высказывают свои мнения, выражают чувства, настроения. Тематические сеансы позволяют соотнести собственные проблемы с данной темой, сопоставить свой опыт с опытом других людей. Темы дискуссий могут возникать спонтанно или быть заранее запланированы.

Особенностью тематически ориентированных сеансов является то, что личные проблемы разбираются здесь не впрямую, а опосредованно. Пациенты перерабатывают значительную часть своих внутренних проблем. Это выгодно в группе с еще недостаточно развитой откровенностью. Некоторые пациенты не раскрывают своих проблем из-за чувства страха или стыда. Для раскрытия этих проблем предлагается обсуждение двух тематик: проблемы секса и агрессивности.

Интеракционная ориентация. Интеракционный сеанс ориентирован больше на сам процесс, чем на его содержание. Он ориентирован на групповую динамику, на то, что происходит между членами группы, на отношения и взаимные реакции, их изменение и развитие.

Интеракционную ориентацию можно также называть центрированной на группе, поскольку в центре внимания находится не какой-нибудь конкретный пациент или тема, а вся группа в целом, интерперсональные отношения между участниками группы. Психотерапевтическая группа является моделью естественных малых социальных групп, она представляет собой маленькую лабораторию, в которой люди учатся понимать закономерности человеческих отношений на основании собственных реакций. Члены группы, с одной стороны, включены в интеракции и переживают их, а с другой стороны, эти самые интеракции наблюдают, комментируют, обобщают, объясняют и т. д. Психотерапевты, или тренеры, помогают им в этом.

Интеракционная ориентация чаще всего реализовывается с помощью неструктурированного сеанса, двухуровневого сеанса и сеанса с использованием интеракционных техник.

1. Неструктурированные интеракционные сеансы. Терапевт не управляет группой. У группы нет запланированной программы. При определенном поведении терапевта в группе наблюдается развитие характерных фаз. Терапевт выступает в роли комментатора: он обращает внимание на происходящее в группе редкими комментариями, обобщениями, гипотетическими интерпретациями групповой деятельности.

Конструктивно работающая интеракционная группа не нуждается для возникновения интеракций ни в теме, ни в биографическом материале – сеанс может протекать без специфического содержания. Уже одно обыкновенное молчание и реакция участников группы при этом – мимика, смущенные шутки, нашептывание соседу и, конечно же, возникающие чувства – представляют богатый материал для переживания и анализа групповой интеракции.

2. Двухуровневые сеансы. На первом уровне протекает биографический или тематический сеанс, когда обсуждается индивид или какой-нибудь вопрос, представляющий определенное значение для членов группы. На втором уровне психотерапевт наблюдает за теми интеракциями, которые заключены в контексте вербального или невербального поведения пациентов. Терапевт обращает внимание группы своими комментариями именно на эти проявления, и группа начинает обсуждать этот второй – интеракционный, или процессуальный – уровень группового действия.

Постепенно можно создать в группе специфическую направленность, обучить вниманию и воспитать чувствительность всех членов группы к данным интеракционным аспектам, обсуждение которых чередуется в дальнейшем с обсуждением внешних, содержательных аспектов взаимодействия.

Это можно пояснить следующим примером, который приводит Кратохвил. Группа обсуждает неудовлетворенность Милана своей жизнью. Мария высказывает мнение, что ему надо бы больше заниматься своим любимым делом, на что Светлана возражает: «Невозможно заниматься только своим любимым делом, если необходимо копить деньги на квартиру». На биографическом уровне оба высказывания можно воспринимать как дифференцированную обратную связь для Милана – как критику и совет со стороны одной девушки и сочувствие со стороны другой. На уровне же групповой динамики можно обратить внимание на то, что Светлана реагировала на слова Марии очень быстро и при том диаметрально противоположным замечанием, что, скорее всего, учитывая отношения девушек в группе, можно объяснить проявлением соперничества. Интеракция в таком случае может быть прокомментирована следующим образом: «Светлана стремится обесценить суждение Марии». Таким образом стимулируется восприятие подтекста этой интеракции.

3. Сеансы с применением интеракционных техник. Для усиления эмоционального переживания и получения материала для интеллектуальной переработки интеракции используются некоторые техники. Психотерапевт играет при этом роль безучастного комментатора, использующего данные техники, или роль аутентичной личности, делясь с группой своими собственными переживаниями. Наиболее известные интеракционные техники приводятся ниже при описании методики проведения групповой патогенетической психотерапии.

Итак, мы рассмотрели различные ориентации группового сеанса: биографическую, тематическую и интеракционную. Однако такое разделение групповых сеансов является в известной степени искусственным. На практике все эти три ориентации часто комбинируются в одном сеансе. Подобное деление имеет прежде всего дидактическое значение, так как мы хотим уяснить себе, о каких, собственно, процессах внутри группы идет речь.

Каждая групповая интеракция имеет три аспекта: Я (индивид), Мы (группа) и Оно (тема). В задачу руководителя группы входит удержание всех аспектов в динамическом равновесии. Это осуществляется следующим образом: если группа реагирует слишком эмоционально, руководитель прибегает к рассуждению; если группа слишком рациональна, он говорит о своих чувствах, а если в центре внимания долгое время оказывается какой-нибудь пациент, то руководитель ориентирует группу на определенную тему.

С точки зрения места и времени, к которым адресуется дискуссия, различают ориентацию на «здесь и сейчас», то есть на все происходящее в группе, и на «там и тогда», то есть на обсуждение анамнеза, прошлых проблем, изучение развития личности и патогенеза невроза. Часто между этими двумя ориентациями ищутся соответствия, например, как в ситуации «здесь и сейчас» отражается и повторяется то, что было «там и тогда».

В современной практике встречаются три основных направления.

Первое направление ориентировано на современность, на «здесь» (то, что является актуальным в терапевтической группе) и на «там» (то, что актуально за пределами терапевтической группы, дома). Ситуация «здесь» используется с целью интерперсонального осознания актуальных проблем без стремления к генетическому осознанию их источников в прошлом. С помощью интерперсонального осознания пациенты решают свои внутренние проблемы, кризисные ситуации. Терапия ориентирована на внегрупповую проблематику, например супружеский или производственный конфликт. Эта проблематика является для пациента в его настоящей жизни наиболее важной и значительной. Данный подход основывается на том, что интерперсональные проблемы пациента остаются актуальными до тех пор, пока они удерживаются его собственным поведением и поведением других, с кем он взаимодействует. Решение конфликтов, следовательно, заключается в замене старого способа поведения новым. Ничего больше не требуется. Исследования Ялома свидетельствуют о том, что вскрытие корней актуального поведения в детстве не является более эффективным для изменения поведения, чем простая конфронтация с этим поведением «здесь и сейчас».

Второе направление устанавливает связи актуального поведения с прошлым и считает генетическое осознание более существенным для терапевтического изменения. Это направление, в частности, представлено нашей отечественной патогенетической психотерапией В. Н. Мясищева. Специфическая ориентация на период детства типична для аналитически ориентированной групповой психотерапии, которая за актуальным конфликтом ищет глубинный, основной конфликт.

Третье направление ориентируется исключительно на ситуацию «здесь и сейчас». Эта ориентация применяется в лабораторных Т-груп-пах и в некоторых типах групп «встреча». В этих группах стремятся к повышению чувствительности пациентов к людям, человеческим отношениям, к развитию способности эффективно общаться с людьми, то есть к стимуляции актуальных коррективных переживаний без привлечения прошлого опыта и настоящего внегруппового опыта общения. Работа идет на основе интеракционного принципа только с тем материалом, который появляется непосредственно во время сеанса групповой терапии.

Теоретические основы групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

В. Н. Мясищев указывал, что понятие «отношение» приоткрывает дверь в мир синтетических категорий, среди которых одним из наиболее важных он считал общение – процесс взаимодействия людей, являющийся необходимой предпосылкой формирования и развития личности. Поскольку процесс этот всегда протекает в условиях той или иной группы, мы не можем не учитывать всей важности роли группы в формировании индивидуальной системы отношений.

Согласно взглядам выдающегося русского психолога Л. С. Выгодского, высшие психические функции складываются первоначально между людьми как интерпсихическая категория, а только затем в личности как интрапсихическая. С первых же дней своей жизни, являясь участником самых различных социальных групп (начиная с нуклеарной семьи и последовательно включаясь во все более широкие и дифференцированные группы, такие как дошкольные, школьные, профессиональные, дружеские и т. д.), человек усваивает нормы этих групп, учится занимать в них определенные позиции, выполнять определенные роли, соотносить собственные тенденции с требованиями группы и т. д. Интериоризация этих норм, ролей, позиций и ведет к развитию и формированию личности как индивидуальной системы общественно значимых отношений. Если же развитие это протекает в неблагоприятных условиях, то диапазон социального поведения человека, а следовательно, и его система отношений окажутся суженными, неадекватными и в субъективно трудной ситуации не смогут обеспечить ему полноценного функционирования и развития.

Корни невроза, как и особенности личности, закладываются в раннем детстве. Семья, таким образом, является первичной моделью социальной группы, в которой ребенок начинает формироваться как личность, приобретает первые навыки межличностного общения, первый опыт эмоционального восприятия и переживания. Если же этот опыт окажется неблагоприятным (а это бывает следствием нарушения отношений в семье), у ребенка начинают вырабатываться неадекватные отношения и формы эмоционального реагирования. В зависимости от степени и силы выраженности эти первичные нарушения могут значительно затруднять возможности последующей коррекции через участие в новых для индивида социальных группах, а зачастую по принципу «порочного круга» могут даже усиливаться, приводя в конце концов к выраженному невротическому конфликту, который всегда проявляется не только в индивидуальных, личных проблемах больного неврозом, но и в его нарушенных межличностных отношениях – отношениях с другими людьми.

С этой точки зрения особое значение приобретает возможность направленного использования группы для воздействия на отдельных ее участников, причем особо ценной для психотерапевтической практики является возможность достижения изменений не только внешних, поведенческих реакций, но и особенностей эмоционального восприятия и реагирования, ценностных ориентаций и в конечном счете – системы отношений больного. Психотерапевтический потенциал групповых методов не ограничивается возможностью использования воздействия группы на отдельного ее участника. Если бы психотерапевтическое воздействие группы ограничивалось лишь этим феноменом, то групповые методы не имели бы никаких дополнительных механизмов коррекции по сравнению с индивидуальной психотерапией (в одном случае инструментом воздействия выступает психотерапевт, в другом – группа) и это было бы единственное различие. Групповая психотерапия представляет собой иное воздействие на внутриличностные структуры.

В психотерапевтической группе каждый пациент моделирует свою реальную жизненную ситуацию, использует привычные для него стереотипы поведения, реализует характерные отношения и установки. Здесь он получает возможность посмотреть на себя со стороны, понять непродуктивный характер своего поведения и общения, в психотерапевтической обстановке прийти к изменению нарушенных отношений, приобретая навыки полноценного общения, отказываясь от невротических защитных механизмов, осваивая иные, более адекватные формы эмоционального реагирования и поведения.

Таким образом, групповой психотерапевтический процесс охватывает не только индивидуальную проблематику пациента в ее непосредственном выражении, но и преломление индивидуальных проблем в реальных отношениях, складывающихся в группе: с другими членами группы, с группой как целым, с психотерапевтом (Б. Д. Карвасарский, В. А. Мурзенко). Специфичность групповой психотерапии заключается в осознанном и целенаправленном использовании всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих у участников группы (включая психотерапевта), то есть происходит целенаправленное использование групповой динамики в лечебных целях.

Другим теоретическим основанием для разработок проблем групповой патогенетической психотерапии наряду с концепцией интериоризации Л. С. Выгодского служит стратометрическая концепция групповой активности А. В. Петровского (теория деятельностного опосредования межличностных отношений в группе).

Эта концепция преодолевает ограниченность зарубежных теорий групповой динамики, в рамках которых группа рассматривается лишь как совокупность интеракционистских и коммуникативных актов без учета содержательной стороны деятельности группы. В этих теориях параметры групповой активности относятся лишь к самому низкому уровню развития группы – к диффузной группе.

В диффузной группе определяющими являются непосредственные отношения и непосредственное взаимодействие (интеракции) индивидов: эмоциональные контакты, податливость или сопротивление групповому взаимодействию и т. п. Эти взаимодействия и отношения не опосредованы содержательной стороной совместной коллективной деятельности. Здесь оказывается правомерным подразделение индивидов на конформистов и нонконформистов, на «звезд» и «отверженных».

Развитая группа, или коллектив, в отличие от диффузной группы характеризуется иными параметрами: здесь взаимодействие и взаимоотношения опосредованы целями, задачами и ценностями совместной деятельности, ее реальным содержанием.

Согласно А. В. Петровскому, структуру малой группы можно представить как состоящую из трех слоев (страт).

1. Внешний уровень – уровень эмоциональных межличностных отношений. Отношения на этом уровне строятся на основе привязанностей или антипатий, имеют непосредственно эмоциональную основу.

2. Ценностно-ориентационное единство. Этот страт характеризуется тем, что отношения здесь опосредованы совместной деятельностью. Другой член группы «принимается» каждым на том основании, что мир его ценностных ориентаций схож с его собственным миром ценностей.

3. На третьем уровне отмечается еще большее включение индивида в совместную групповую деятельность. Члены группы разделяют цели групповой деятельности. Это «ядерный» слой внутри-групповых отношений.

Три страта групповых структур, по А. В. Петровскому, могут одновременно быть рассмотрены и как три уровня развития группы, в частности три уровня групповой сплоченности. На первом уровне сплоченность выражается развитием эмоциональных контактов. На втором уровне (что соответствует ценностно-ориентационному единству) происходит дальнейшее сплочение группы, и теперь это выражается в совпадении основной системы ценностей, связанных с процессом совместной деятельности. На третьем уровне (что соответствует «ядерному» слою внутригрупповых отношений) интеграция группы, а значит, и ее сплоченность проявляются в том, что все ее члены начинают разделять общие цели групповой деятельности.

Использование стратометрической концепции позволяет глубже понять специфику групповой динамики. Открываются новые перспективы повышения эффективности групповой психотерапии путем целенаправленного воздействия на процессы формирования и развития психотерапевтической группы.

Целью группового психотерапевта является превращение диффузной группы в психотерапевтический коллектив. Коллектив – это общность людей, в которой межличностные отношения опосредуются общественно ценным и личностно значимым содержанием совместной деятельности. Поэтому задача психотерапевта заключается не только в том, чтобы создать «психотерапевтическую атмосферу», способствующую разрешению проблематики отдельных участников (на чем обычно делается акцент), а также и в том, чтобы в процессе группового общения сформировать некоторые опосредующие его общегрупповые ценности, которые, интериоризуясь, могли бы стать «новыми» свойствами личности, обеспечивающими процесс последующей реабилитации.

Предметом совместной деятельности всех членов психотерапевтического коллектива является система отношений каждого из его членов. Коррекция неадекватных отношений, формирование социально-приемлемой системы отношений у каждого члена группы и является социально и личностно-значимым в предмете совместной деятельности всех.

Пациент, пришедший в группу, изначально мотивирован лишь своими личными проблемами и не обнаруживает заинтересованности в излечении каждого члена группы. В результате направленной работы психотерапевта члены психотерапевтической группы начинают осознавать необходимость кооперации усилий, необходимость активного участия во внутригрупповом взаимодействии. Пациент на первых же этапах групповой психотерапии несколько меняет свою позицию и начинает рассматривать группу в целом и каждого ее члена в качестве «инструмента» психотерапевтического воздействия. Иными словами, он осознает пользу группы для самого себя. Члены группы начинают понимать, что метод групповой психотерапии предполагает такое взаимодействие, при котором каждый будет проявлять заботу о других, вникать в переживания, проблемы других. В сознании каждого утверждается понимание того факта, что сосредоточение на себе, безразличие к переживаниям, проблемам другого блокируют лечебные возможности метода групповой психотерапии. Таким образом, достигается осознание необходимости совместной деятельности, понимание невозможности достижения поставленной цели без включения в совместную групповую деятельность, без подчинения ее законам.

В группе, не достигшей стадии коллектива, мотивом деятельности каждого из ее членов является его собственное выздоровление. Но поскольку выздоровление достигается в процессе группового взаимодействия, то участие в этом взаимодействии выступает целью, отвечающей мотиву деятельности каждого. Именно такого рода ценностные представления членов группы и опосредуют межличностные отношения в ней. Отсюда и определенный интерес к делам другого, к его переживаниям и т. п.

В группе, достигшей стадии коллектива, нормой является положение, при котором здоровье другого, восстановление им полноценных контактов с социальным окружением, сознательное и достойное участие в жизни общества, вся его дальнейшая судьба выступают самостоятельной ценностью. Именно на это направлена совместная деятельность психотерапевтического коллектива.

Таким образом, не следует забывать, что мотив, с которым приходит в психотерапевтическую группу пациент, и мотив, которым руководствуется в работе с группой психотерапевт, не совпадают. В этом нет ничего удивительного. Психотерапевт заинтересован в выздоровлении каждого члена группы, всей группы в целом. Пациент изначально мотивирован лишь своими личными проблемами и не обнаруживает подобной заинтересованности в излечении каждого члена психотерапевтической группы, в котором он пока видит случайного (может быть, симпатичного, а возможно и антипатичного) попутчика.

На первых же этапах групповой психотерапии пациент несколько меняет свою позицию и начинает рассматривать группу в целом и каждого ее члена в качестве своего рода инструмента психотерапевтического воздействия. Иными словами, он осознает пользу психотерапевтической группы для себя самого. Переход от диффузной психотерапевтической группы к сообществу, где отношения опосредованы задачей деятельности, таким образом, уже оказывается намечен. Но это еще не переход к психотерапевтическому коллективу.

Коллективом психотерапевтическая группа становится, когда мотивы психотерапевта и каждого члена группы начинают совмещаться, совпадать, когда в группе обнаруживается система отношений, которая реализует принцип «здоровье каждого – богатство всех». Деятельность группы здесь направлена на решение проблем каждого ее члена, и тем самым межличностные отношения и личные проблемы каждого оказываются трансформированными в направлении, желательном для психотерапевта и успеха лечения.

Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

Цели и задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии формулируются в общем виде как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии, но решаются с помощью средств, применяемых в каждой из этих форм. Учитывая три плоскости ожидаемых изменений, задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии могут быть сформулированы следующим образом (Г. Л. Исурина).

1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). Процесс психотерапии должен помочь пациенту осознать:

Связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств;

Какие ситуации вызывают напряжение, тревогу, страх и другие негативные эмоции, провоцирующие появление, фиксацию и усиление симптоматики;

Связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики;

Особенности своего поведения и эмоционального реагирования;

Как воспринимается его поведение другими, как оценивают окружающие те или иные особенности поведения и эмоционального реагирования и как реагируют на них, какие последствия это поведение имеет;

Существующее рассогласование между собственным образом Я и восприятием другими;

Собственные мотивы, потребности, стремления, установки, особенности поведения и эмоционального реагирования, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;

Характерные защитные механизмы;

Внутренние психологические проблемы и конфликты;

Более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений;

Собственную роль, меру своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно было бы избежать их повторения в будущем.

В целом задачи интеллектуального осознания в рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии сводятся к трем следующим аспектам: осознание связей ситуация-личность-болезнь; осознание интерперсонального плана собственной личности; осознание генетического (исторического) плана. Сходные задачи или стадии осознания выделяются и в рамках других психотерапевтических концепций (прежде всего психодинамических). При этом подчеркивается, что первая стадия осознания, которая условно обозначается как ситуация– личность-болезнь, не имеет определяющего значения для собственно психотерапевтической эффективности. Она скорее создает устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе.

2. Эмоциональная сфера. Процесс психотерапии должен помочь пациенту:

Получать эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта или группы, пережить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью;

Пережить в рамках психотерапевтического процесса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться;

Пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;

Научиться искренности в чувствах к себе и другим людям;

Стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций;

Научиться более точно вербализовать и понимать собственные чувства;

Раскрыть свои проблемы с сопутствующими им переживаниями (зачастую ранее скрытыми от самого себя или искаженными);

Модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия себя самого и своих отношений с другими;

Произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.

В целом задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в эмоциональной сфере охватывают четыре основных аспекта: точное распознавание и вербализацию собственных эмоций, а также их принятие; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта; непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса и своего собственного; формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.

3. Поведенческая сфера. Процесс психотерапии должен помочь пациенту:

Увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;

Приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения;

Преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в процессе психотерапии, в том числе связанные с избеганием субъективно сложных ситуаций;

Развить формы поведения, связанные сотрудничеством, ответственностью и самостоятельностью;

Закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;

Выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах.

В самом общем виде направленность личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии применительно к поведенческой сфере может быть сформулирована как задача формирования эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.

Таким образом, задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: самопонимании, отношении к себе и саморегуляции, а общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы (Г. Л. Исурина).

Механизмы лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

В качестве основных механизмов лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии могут рассматриваться: корригирующий эмоциональный опыт, конфронтация и научение (Г. Л. Исурина).

Коррективный эмоциональный опыт. Это понятие включает несколько аспектов, и прежде всего эмоциональную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для пациента принятие его психотерапевтом (или психотерапевтом и группой), признание его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовности понимать его, исходя из его отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагает принятие пациентом новой информации о себе, которая часто не соответствует собственным представлениям. Низкая самооценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себе препятствуют восприятию пациентом новой информации, обостряя действие защитных механизмов. Более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым для принятия новой информации и нового опыта. Эмоциональная поддержка оказывает стабилизирующее положительное воздействие на самооценку, повышает степень самоуважения и таким образом производит корригирующее эмоциональное воздействие на такой важнейший элемент системы отношений, каким является отношение к себе, практически всегда неадекватное в структуре отношений невротической личности.

Принятие пациента психотерапевтом (или группой) способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение пациентом психотерапевтических норм, повышает его активность и ответственность в психотерапевтическом процессе, создает условия для самораскрытия.

Коррективный эмоциональный опыт связан также с переживанием пациентом своего прошлого и актуальной ситуации. Воспроизведение в ходе психотерапии различных эмоциональных ситуаций, с которыми пациент не мог справиться в жизни, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать их, пережить и переработать, а также выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. При этом вовсе не обязательно, чтобы эти ситуации были абсолютно идентичны по содержанию, в данном случае речь идет о совпадении эмоций, их сопровождающих.

Конфронтация. По мнению большинства исследователей, она является ведущим механизмом лечебного действия психотерапии, ориентированной на личностные изменения. Конфронтация понимается как «столкновение» пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, установками, характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами и осуществляется в основном за счет обратной связи между участниками психотерапевтического процесса.

В ходе индивидуальной психотерапии основным инструментом обратной связи выступает психотерапевт, который не столько привносит в нее свое содержание, сколько «отражает» различные аспекты психологической реальности пациента, фокусируя внимание на сложностях и противоречиях. Обратная связь в групповой психотерапии является более многоплановой, поскольку осуществляется между каждым из членов группы и группой как целым.

Благодаря наличию обратной связи каждый из участников группы получает информацию о том, какие эмоциональные реакции у окружающих вызывает его поведение, как он воспринимается другими, в каких случаях его интерпретация эмоционального содержания межличностной ситуации оказывается неадекватной и влечет за собой столь же неадекватную реакцию, каковы цели и мотивы его поведения, насколько его актуальное поведение способствует достижению этих целей, какие эмоциональные и поведенческие стереотипы характерны для него, какую связь видят другие между его прошлым и актуальным опытом и поведением.

Обратная связь дает возможность участнику группы понять и оценить значение собственной роли в типичных для него межличностных конфликтах и через это глубже понять свои невротические проблемы и особенности своих отношений в прошлом и настоящем. Пациент видит себя как бы в разных зеркалах, которыми являются участники психотерапевтической группы. Информация часто противоречит или не согласуется с существующим образом Я, и задача психотерапии заключается в расширении его путем интеграции полученной информации.

Научение. Научение в рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии осуществляется как прямо, так и косвенно. Групповая психотерапия представляет для реализации этого механизма более благоприятные условия. Группа выступает как модель реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы, и таким образом создает условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, поведения, позволяет вычленить в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания.

Групповая ситуация является ситуацией многопланового, реального, эмоционального межличностного взаимодействия, что в значительной степени облегчает отказ от неадекватных поведенческих стереотипов и выработку навыков полноценного общения. Эти изменения позитивно подкрепляются в группе, пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят удовлетворение ему самому и позитивно воспринимаются окружающими.

Цель - сделать личность, способной к разрешению внешних и внутренних конфликтов путем реорганизации системы ее отношений. Поэтому такая психотерапия называется реконструктивной .

В становлении личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии как самостоятельного направления большую роль сыграло учение В.Н. Мясищева о неврозах и психотерапии при этой форме пограничной психической патологии .

1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры и функционирования системы его отношений;

2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению патологического состояния и симптоматики;

3) достижение у больного осознанного понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием;

4) помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, при необходимости - изменение его объективного положения и отношения к нему окружающих;

5) изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и в свою очередь ведет к улучшению, как субъективного самочувствия больного, так и к восстановлению полноценности его социального функционирования.

В психотерапии В.Н. Мясищева, которая может быть названа патогенетической, достижение указанных целей осуществлялось методом индивидуальной психотерапии. Исследования последнего периода отражают смещение акцента с индивидуальной психотерапии на групповую психотерапию, которая позволяет более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности.

Индивидуальная психотерапия строится на общении психотерапевта с больным. Инструментом воздействия при этом выступает лишь психотерапевт, что ограничивает диапазон реального эмоционального взаимодействия и реальных вариантов поведения как в количественном, так и в качественном . Это отличает индивидуальную психотерапию от групповой, где инструментом воздействия выступает психотерапевтическая группа, существует ситуация реального эмоционального взаимодействия, реального поведения, в которую систематически включены пациенты с широким диапазоном различных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих реакций, находящиеся при этом в относительно равной позиции по отношению друг к другу.

В процессе индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии можно выделить определенную последовательность в формах поведения врача. При первой встрече с пациентом он минимально активен, не директивен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению "внутренней картины болезни", вербализации пациентом всех его представлений, связанных с пониманием болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию "концепции" болезни у пациента, врач обсуждает с ним данные его обследований, убеждает, что причины невроза кроются не в "органических" изменениях, помогает уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой . В этот период врач предоставляет пациенту соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями в содержании бесед происходят существенные изменения. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения личности пациента. Постепенно в процессе обсуждения в сознании пациента выстраивается определенная последовательность звеньев новой концепции болезни (симптоматика - эмоциональные факторы или патогенные ситуации - личностные позиции, или отношения - невротический конфликт - потребности, или мотивы). Взаимоотношения с больным углубляются, врач становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром . На заключительном этапе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии врач вновь увеличивает свою активность, и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов переживания и поведения.

В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса - осознания и реконструкции отношений личности. Первый процесс - осознание (инсайт), связанное с необходимостью понимания больным истинных источников собственных невротических расстройств. Второй - реконструкция отношений личности - в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на их познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях.

В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии врач пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь уяснить причинно-следственные связи, породившие психическое расстройство, вербализовать его смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании .

Групповая психотерапия. В последние десятилетия широкое распространение в лечебной практике получила личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия в групповой форме . Ее специфика заключается в целенаправленном использовании в лечебных целях групповой динамики, т.е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и самого психотерапевта.

Взаимоотношения, в которые вступает пациент в группе, в значительной степени отражают его реальные взаимоотношения в жизни. Использование групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник группы имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной связи.

В общем виде цели групповой психотерапии определяются как раскрытие, анализ, осознание и переработка проблем пациента, его внутриличностных и межличностных конфликтов и коррекция неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия. Задачи групповой психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: самопонимании (когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект), что позволяет определить общую цель групповой психотерапии как расширение сферы самосознания пациента .

Позитивная терапия

Позитивная психотерапия - один из признанных методов современной научной психотерапии, признанный в 1996 году Европейской Ассоциацией Психотерапии и в 2008 году Всемирным Советом Психотерапии .

Сам метод позитивной психотерапии был основан в 1968 году, профессором Носсратом Пезешкианом. Метод Позитивной Психотерапии относится к транскультурным, психодинамическим психотерапевтическим методам с гуманистической точкой зрения на человека. Этот конфликт-центрированный и ориентированный на способности. Название метода происходит от лат. positum - «имеющий место», «данный», «фактический».

Позитивная психотерапия является кросс - культурным методом, интегрирующим в себе, с одной стороны, философскую и интуитивную мудрость Востока, а с другой стороны, рациональную системность и научность Запада .

Метод позитивной психотерапии основывается на 3-х принципах, каждому из которых соответствует определённая методическая составляющая:

1. Принципу надежды соответствует позитивный подход в видении способностей и возможностей человека.

2. Принципу баланса соответствует содержательный дифференциальный анализ психодинамики личности, результатом которого есть гармонизация первичных и вторичных актуальных способностей человека .

3. Принципу самопомощи соответствует 5-шаговая метамодель, используемая как стратегия гармонизации, адаптации и развития личности - вначале, в самом процессе психотерапии, и потом, в дальнейшем процессе самопомощи человека себе и своему окружению: своему партнёру, своей семье, своей организации, своей общине и т. д.

Пятиступенчатая техника интервенции в позитивной психотерапии:

Стадия 1. Наблюдение (дистанциализация).

На этой стадии пациент рассказывает о беспокоящих его симптомах, условиях и времени их возникновения, предполагаемых причинах и о том, как эти симптомы повлияли на его жизнь. На этой стадии терапевт внимательно слушает и задаёт проясняющие вопросы . Особое внимание уделяется тому, как именно пациент представляет свою проблему: чему уделяется больше внимания (модель баланса): ощущениям и реакциям тела, внешним факторам; логическим построениям и рационализациям; ссылкам на авторитетные источники, мнению других и т.д.; эвристическим идеям, вопросам смысла, планам и/или идеализациям. Удобно сразу структурировать информацию по модели баланса.

Задачи: на этой стадии пациент должен получить приятия, понимание и поддержку; возможность увидеть ситуацию со стороны.

Стадия 2. Инвентаризация.

На этой стадии психотерапевт задаёт вопросы, касающиеся модели баланса, помогающие заполнить белые пятна в описании ситуации, старается локализовать состав (участники (личностные и/или субличностные) актуального конфликта), содержание (вовлечённые актуальные способности) и динамику (базовый конфликт - источник эмоционального наполнения и внутренний конфликт) конфликта .

Ключи к чувствам пациента следует искать во всех четырёх областях реакции. Зачастую не наличие, а отсутствие реакции в какой-то области может стать важным диагностическим свидетельством (вытеснение, смещение и т.д.)

Тело/ощущения . Как Вы чувствуете себя, как реагирует Ваш организм в описываемой ситуации (когда вы вспоминаете об этом)? (например, большое участие, утомление, головная боль, тяжесть в животе, давление в груди и т.д.). Логика/Познание. Что Вы думаете о своей болезни? (например, «она не излечима», «это сложный случай» и т.д.) Как вы считаете, что провоцирует симптом? Личный опыт/традиция . О чем напоминает Вам проблема? (например, о неприятных чувствах из-за Вашего партнера, о нереализованных желаниях и стремлениях, о не справедливости и т.д.). Как Вы раньше справлялись с подобными сложностями? Часто ли возникают у Вас подобные или другие проблемы в подобных ситуациях? Будущее/фантазия . Что будет для Вас результатом успешной терапии? Что Вы будете делать, когда проблема перестанет существовать? Что Вас более всего беспокоит? (например: «если мне сейчас не помогут, произойдет нечто ужасное»). Следует избегать дискуссий, интерпретаций и интерпретирующих вопросов.

Задачи. На этой стадии пациент с помощью вопросов психотерапевта должен выяснить, какие актуальные способности составляют содержание его проблемы и осознать происхождение этих способностей (базовый конфликт).

Психотерапевт должен проявить на этой стадии способность задавать точные вопросы, определять содержание, историю, динамику и возможности - предполагает умение видеть за эмоциональными проявлениями переноса и контрпереноса содержание конфликта, актуальные способности и паттерны отношений. Это умение обеспечивается в основном аналитико-логическими ресурсами вторичных способностей (справедливость, точность, порядок, открытость). Методическую основу для проявления этой способности предоставляют систематизированное первое интервью и структурированная пятиступенчатая стратегия психотерапии.

Стадия 3. Ситуативное поощрение.

На этой стадии психотерапевт говорит о том, какие возможности открывает сложившаяся ситуация для пациента, уместно рассказать пришедшую на ум историю, притчу или народную мудрость.

Психотерапевт демонстрирует умение видеть за предъявленной проблемой, способность реагировать на жизненную ситуацию (позитивная интерпретация). Позитивная интерпретация в данном случае это содержательная концепция симптома, основанная на анализе внутреннего конфликта с точки зрения динамики проявленных способностей. Поощрение конкретных способностей и устремлений пациента в конкретных ситуациях даёт ему уверенность в конкретных действиях, создаёт зону эмоционального комфорта, в которой легче решиться на апробирование новых поведенческих моделей.

Задачи: на этой стадии важно закрепить у пациента уверенность в том, что он способен справиться с ситуацией, что теперь, когда он знает её содержание, актуальные способности, проявленные им, могут быть развиты и это поможет ему. Пациент получает эмоциональную поддержку и альтернативный опыт поведения в подобных ситуациях за счёт использования историй и метафор.

Стадия 4. Вербализация.

Установление связи между актуальной ситуацией и историей формирования рассматриваемых моделей поведения дополняет динамическую картину и позволяет смоделировать возможные варианты альтернативного поведения. Чем больше будет высказано различных точек зрения, чем разнообразнее будут оттенки интерпретаций, тем более эффективно пройдёт эта стадия. Поэтому нужно поощрять участников группы высказываться как можно полнее. Если это показано и технически возможно, рекомендуется проиграть конфликт в ролевой игре и смоделировать альтернативное поведение.

Задачи: эта стадия даёт возможность пациенту глубже и целостнее исследовать источник своих переживаний и защит, возникших в процессе адаптации к условиям жизни и помешавших их адекватному отреагированию . В результате возникает благодатная почва для расширения спектра рабочих гипотез и возможных терапевтических вмешательств.

На этой стадии терапевт должен проявить способность обсуждать конфликт и распределить ответственность за достижение изменений, что предполагает активную практику открытости и честности, терпения и учтивости в разрешении конфликтов, что не возможно без использования аффективно-эмоциональных ресурсов в достижении изменений, например, без баланса открытости и осознанной ответственности за проявление эмоциональных реакций . Психотерапевт должен быть готов обратиться за супервизией или интервизией в случае затруднений в определении содержания и адекватном психотерапевтическом отреагировании переноса/контрпереноса.

Стадия 5. Расширение целей.

Целенаправленно разрушается невротическое сужение кругозора. Клиент учится не переносить конфликт на другие сферы поведения, а открывать для себя еще неизвестные ему, новые цели. Терапия основывается при этом на двух одновременно протекающих и тесно связанных между собой процессах: психотерапии, когда на первый план выступают отношения между психотерапевтом и клиентом, и самопомощи, когда клиент берет на себя "терапевтические" задачи, то есть становится психотерапевтом, психологом для себя и своих близких.

Расширение целей и жизненных планов на будущее должно рассматриваться не только как работа с надеждой как лечебным средством, но и как забота об экологичности изменений, достигнутых в процессе психотерапии, относительно внутреннего мира пациента, его окружения и отношений.

Гештальт-терапия

Гештальт-терапия - это процесс поддержания или восстановления нашей способности управлять образами, строить их в адекватной связи с фоном. Одним из основных рабочих терминов, употребляемых в гештальт-психотерапии, является "осознание", осознание немедленное - форма сознавания, которая является одновременно и двигательной и сенсорной, интегрирующей совокупность всех показателей поля .

Теоретические открытия гештальтпсихологии к практике психотерапии применил Фритц (Фредерик Соломон) Перлз (1893-1970). В 40е годы XX в. известный среди профессионалов своего времени психоаналитик Фредерик Перлз задумался о создании собственной системы психотерапии. В то время его не устраивали многие положения современного ему психоанализа, в частности преимущественно интеллектуальный характер переработки проблем пациента, ориентация на прошлое, пассивная позиция пациента в процессе психоаналитического лечения . Результатом его совместных с коллегами размышлений, в число которых входили его жена Лаура Перлз, Изидор Фром, Пол Гудман, стала книга «Гештальт-терапия», изданная в 1951 г. Первая часть этой книги, представляющая собой практическое руководство по самоисследованию, неоднократно издавалась на русском языке под названием «Практикум по гештальт-терапии».

Для объяснения человеческого поведения Перлз и его коллеги использовали идеи гештальтпсихологии, такие как концепцию динамики фигуры и фона, представления о целостности человеческого организма и о том, что организм и его окружающая среда представляют собой единое поле. Перлз использовал также некоторые философские идеи - идеи феноменологии, философского направления, возникшего в начале XX в. и настаивающего на необходимости исследовать вещи такими, какими они представлены в сознании, и идеи экзистенциализма о свободе и ответственности человека, экзистенциальной встрече Я – Ты .

Целью гештальта не является оказание помощи клиенту в решении определенной проблемы, с которой он приходит к терапевту. Согласно гештальту, имеющаяся телега является просто симптомом того стиля жизни, который и представляет собой настоящую проблему. Гештальт-терапия сконцентрирована на том, чтобы повысить способность человека поддерживать полный контакт и осознание происходящего и таким образом помочь ему обрести способность сделать результативный отбор . То, что гештальт подразумевает под "повышением осознания", не является достижением инсайта. Суть состоит в том, чтобы повысить способность клиента остаться центрированным на настоящем моменте и научиться осознавать его. По этой причине гештальт-терапия является видом "бихевиорального экзистенциализма", поскольку поставленная проблема ее содержится в активизации поведения клиента для поддержания полного контакта с собой и с ситуацией.

Гештальт - это образ, создаваемый субъектом при контакте с окружающей средой в зависимости от своих потребностей, желаний или незавершенных (на данный момент) ситуаций. Задача психотерапевта - поддержать способность человека формировать образы, отделять их от фона, позволять им разворачиваться и вступать в контакт, строится и разрушаться . Построение - разрушение гештальтов - отражает контакт организма с окружающей средой и имеет четыре фазы, которые в реальности не отделены друг от друга.

1. Предконтакт - это фон, задний план, где собственно начинает возникать ощущение наиболее актуальной потребности организма в в данный момент. Здесь образуется гештальт, "чтобы пойти на контакт" с окружающей средой.

2. Контактирование. На этой фазе человек осуществляет функцию выбора - "да" или "нет" вхождения в окружающую среду и делает отбор среди ресурсов окружающей среды или отвергает ее.

3. Финальный контакт. Окружающая среда отходит на задний план, и появляется новый образ - выбранный объект. Субъект устанавливает с ним полный контакт . Например, в межличностных отношениях на смену четко идентифицированным "Я" и "Ты" может появиться "Мы", выражающее любовь, ненависть, страх, ужас или любую другую ситуацию контакта.

4. Постконтакт. В фазе полного контакта рубежная линия открывается таким образом, чтобы впустить объект опыта, а теперь она закрывается на этом прожитом опыте и начинается ассимиляция. Не больше образа, в поле не остается ничего актуального.

Последовательность построения - разрушения гештальтов, или цикл контакта - это способ описания инсайта, рассматривающий его в динамическом проявлении. Можно также описать его структурно, через составляющие частные функции: "Оно" (функция проявляющаяся через ощущения), "Личность" (отражает представление о себе и фиксирует опыт), "Эго" (совершает идентификацию и отвержения и приводит в действо две первые функции). Функция "Эго" должна быть здоровой, восстановленной и очищенной от того, что ей мешает работать и быть гармонично связанной с другими функциями в едином инсайте .

Психотерапевтический метод, разработанный Б. Д. Карвасарским, Г. Л. Ису- риной, В. А. Ташлыковым (1985, 2006) и являющийся дальнейшим развитием учения В. Н. Мясищева о неврозах и их психотерапии. По основным своим теоретическим положениям может быть отнесен к психодинамическому направлению.
Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия включает в себя:

1. концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой;
2. биопсихосоциальную концепцию невротических расстройств, в рамках которой невроз понимается прежде всего как психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых для личности отношений;
3. систему личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности.

Первоначально цели и задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии формулировались следующим образом:

1. глубокое и всестороннее изучение личности больного; специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей;
2. выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики;
3. достижение у больного осознания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием;
4. изменение и коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом;
5. при необходимости помощь больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, изменении его объективного положения и отношения к нему окружающих.

Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии по сути, отражают поэтапный характер психотерапевтического процесса - от изучения личности пациента и пациентом через осознание к коррекции нарушенных отношений личности - и фокусируют психотерапевтический процесс преимущественно на когнитивных аспектах. Однако личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия не просто включает в качестве своих задач три плоскости изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую) - сам процесс психотерапии основан на сбалансированном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов.
Цели и задачи любого психотерапевтического направления, ориентированного на личностные изменения, вытекают из представлений о специфике личностных нарушений, что, в свою очередь, определяется личностной концепцией. Именно поэтому в рамках конкретного метода цели и задачи психотерапии формулируются в общем виде как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии, но решаются с помощью собственных средств.
С учетом 3 плоскостей ожидаемых изменений задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии более подробно могут быть сформулированы следующим образом:
Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). Процесс психотерапии должен помочь пациенту осознать:

• связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств;
• какие ситуации вызывают напряжение, тревогу, страх и другие негативные эмоции, провоцирующие появление, фиксацию и усиление симптоматики;
• связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики;
• особенности своего поведения и эмоционального реагирования в различных ситуациях, их повторяемость, степень адекватности и конструктивности;
• как воспринимается его поведение другими, как реагируют окружающие на те или иные особенности поведения и эмоционального реагирования и как оценивают их, какие последствия имеет такое поведение;
• существующее рассогласование между собственным образом Я и восприятием себя другими;
• собственные потребности, стремления, мотивы, отношения, установки, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;
• характерные защитные психологические механизмы;
• внутренние психологические проблемы и конфликты;
• более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования, начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений;
• собственную роль, меру своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно было бы избежать их повторения в будущем.

Задачи интеллектуального осознания в рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии сводятся к 3 аспектам:

1. осознание связей «личность - ситуация - болезнь»;
2. осознание интерперсонального плана собственной личности;
3. осознание генетического (исторического) плана.

Первая стадия осознания, которая условно обозначается как «ситуация - личность - болезнь», не имеет определяющего значения для собственного психотерапевтического эффекта. Она скорее создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе.
Эмоциональная сфера. Процесс психотерапии должен помочь пациенту:

• получать эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта или группы, пережить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью;
• пережить в рамках психотерапевтического процесса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться;
• пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;
• научиться искренности в чувствах к себе и другим людям;
• стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций;
• научиться более точно понимать и принимать, а также вербализировать собственные чувства;
• раскрыть свои проблемы с сопутствующими им переживаниями (зачастую ранее скрытыми от самого себя или искаженными);
• модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия себя самого и своих отношений с другими;
• произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.

Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в эмоциональной сфере охватывают 4 основных аспекта:

1. точное распознавание и вербализация собственных эмоций, а также их принятие;
2. переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта;
3. непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса и своего собственного;
4. формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе. Поведенческая сфера. Процесс психотерапии должен помочь пациенту:

• увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;
• приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения;
• преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в процессе психотерапии, в том числе связанные с избежанием субъективно сложных ситуаций;
• развить формы поведения, связанные с сотрудничеством, ответственностью и самостоятельностью;
• закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;

выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах.
В самом общем виде направленность личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии применительно к поведенческой сфере может быть сформулирована как задача формирования эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.
Таким образом, задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии фокусируются на 3 составляющих самосознания:

1. на самопонимании;
2. отношении к себе;
3. саморегуляции.

Общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.
Механизмы лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии лежат в трех основных плоскостях - когнитивной, эмоциональной и поведенческой - и могут быть обозначены как конфронтация, корригирующий эмоциональный опыт и научение.
Конфронтация, по мнению большинства авторов, является ведущим механизмом лечебного действия психотерапии, ориентированной на личностные изменения. Конфронтация, понимаемая как столкновение пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, с характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами, осуществляется в основном за счет обратной связи между участниками психотерапевтического процесса. В ходе индивидуалъной психотерапии «инструментом» обратной связи выступает психотерапевт, который не столько привносит в нее содержание, сколько отражает различные аспекты психологической реальности пациента, концентрируя внимание на сложностях и противоречиях.
Корригирующий эмоциональный опыт (или корригирующее эмоциональное переживание) включает: переживание и анализ своего эмоционального опыта (прошлого, в том числе относящегося к родительской семье, и актуального, связанного собственно с процессом психотерапии) и эмоциональную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для пациента принятие его психотерапевтом (или группой), признание его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовность понимать его, исходя из его отношений, установок и ценностей. Конструктивная проработка содержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагает принятие пациентом новой информации о себе, которая часто не согласуется с собственными представлениями. Низкая самооценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себе препятствуют восприятию пациентом новой информации, обостряя действие защитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым для новой информации и нового опыта. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональная поддержка оказывает стабилизирующее положительное воздействие на самооценку, повышает степень самоуважения и производит корригирующее эмоциональное воздействие на такой важнейший элемент системы отношений, каким является отношение к себе, практически всегда неадекватное в структуре отношений невротической личности. Изменение отношения к себе происходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой - в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое и обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие пациента психотерапевтом способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение пациентом психотерапевтических норм, повышает его активность и ответственность в психотерапевтическом процессе, создает условия для самораскрытия. Корригирующее эмоциональное переживание связано также с переживанием пациентом своего прошлого и текущего (актуального) опыта. Возникновение в ходе психотерапии различных эмоциональных ситуаций, с которыми пациент не мог справиться в реальной жизни, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать их, пережить заново, переосмыслить и выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. Еще один аспект корригирующего эмоционального переживания связан с проекцией эмоционального опыта, полученного в родительской семье, на психотерапевтическую ситуацию. Анализ этих переживаний на основе эмоционального взаимодействия в психотерапевтической ситуации позволяет пациенту в значительной степени проработать эмоциональные проблемы, уходящие корнями в родительскую семью.
Научение в рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии осуществляется как прямо, так и косвенно. Психотерапевтическая беседа выступает как модель реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы и создает условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, выявляя в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, и для выработки навыков полноценного общения. Пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят ему удовлетворение. Все это создает благоприятные предпосылки для генерализации достигнутых поведенческих изменений и на другие ситуации в реальной жизни.
В системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии индивидуальная и групповая ее формы решают общие психотерапевтические задачи (раскрытие и проработку внутреннего психологического конфликта и коррекцию нарушенных отношений личности, обусловивших возникновение и неразрешимость конфликта, а также фиксирующих его), используя свою специфику. При этом индивидуальная психотерапия в большей степени ориентирована на исторический (генетический) план личности пациента, но учитывает и реальную ситуацию взаимодействия, а групповая - на межличностные аспекты, но обращается и к историческому плану личности пациента.
Условно можно выделить определенную последовательность в поведении психотерапевта в процессе индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. При первой встрече с пациентом он минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению «внутренней картины болезни», к вербализации пациентом его представлений о болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию концепции болезни у пациента, психотерапевт обсуждает с ним данные обследований, помогает понять, что причины невроза кроются не в органических изменениях, и уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период психотерапевт предоставляет больному соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями содержание бесед существенно меняется. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения больного. Постепенно в процессе обсуждения и проработки этого материала в сознании пациента выстраивается определенная схема из различных звеньев новой концепции болезни (эмоциональные факторы или патогенные ситуации - личностные позиции или отношения - потребности или мотивы - невротический конфликт - симптоматика). Взаимоотношения с больным углубляются, психотерапевт становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром. На заключительном этапе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт снова увеличивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов восприятия, эмоционального реагирования и поведения.
В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса - осознание и реконструкция отношений личности. Первый процесс - осознание, инсайт - заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного, связанном с необходимостью понимания им истинных источников собственных невротических расстройств; второй - реконструкция отношений личности - в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Что же может осознать пациент в процессе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии? Психотерапевт помогает больному осмыслить связи между способами реагирования в определенных жизненных обстоятельствах, нарушенными значимыми для него отношениями и возникновением невроза. Психотерапевт выступает здесь в роли проводника в познании больным своего внутреннего мира. На трудности этого пути указывал И. П. Павлов. «Надлежит, - писал великий физиолог, - отыскать вместе с больным, или помимо его, или даже при его сопротивлении среди хаоса жизненных отношений те разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть связано происхождение болезненного отклонения, происхождение невроза. Дальше нужно понять, почему эти обстоятельства обусловили такой результат у нашего больного, когда у другого человека они же остались без малейшего внимания».
В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь ему уяснить причинно-следственные связи, породившие невроз, вербализовать смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно «натолкнуть» больного на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающие уязвимые точки его личности. Полезным в этом процессе является привлечение внимания больного к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с психотерапевтом и со значимыми в его жизни лицами.
В отличие от психоанализа, при личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного и его антагонистического взаимодействия с сознанием, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий. Кроме того, в психоанализе смысл нового знания, понимания с помощью интерпретаций в определенной мере «навязывается» пациенту психоаналитиком, который исходит из довольно ограниченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных с сексуальностью человека в течение всей его жизни, особенно в раннем возрасте. При личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии пациент в сотрудничестве с психотерапевтом реконструирует самосознание, оставаясь в мире реальных событий и понятий.
Самое главное и самое трудное при обсуждении заключается в том, чтобы помочь больному понять, что его невроз был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, но и внутренним конфликтом, в основе которого лежат его неадекватные отношения и малосовместимые потребности, вследствие чего он не способен разрешить свои проблемы. Конфликт сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим сомато-нервно-пси- хическое функционирование пациента и вызывающим соответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи психотерапевт и помогает осознать больному. Уяснение пациентом психологических механизмов болезни не является чисто рациональным, познавательным процессом; в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, которые и делают возможной необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов. Рациональное, интеллектуальное понимание пациентом своих невротических проблем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности больного не приводит; оно должно быть завершающим звеном процесса осознания, эмоционально насыщенного в своей сущности.
Глубина осознания может быть разноуровневой. Первый уровень может касаться понимания пациентом некоторых новых представлений о своем дезадаптивном поведении, в частности в условиях патогенной ситуации. Это осознание может возникнуть в обстановке откровенного общения с другими больными, медперсоналом и психотерапевтом. Второй уровень отражает осмысление пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и окружающему миру), которые лежат в основе его невротического поведения. На этом уровне осознания больной не только видит неконструктивность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом. Третий уровень глубины понимания пациентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при невротических развитиях, требующих длительной психотерапии) связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений. При анализе жизненной истории психотерапевту приходится обращать особое внимание пациента на развитие его чувств и форм поведения, начиная с детства, когда в силу условий воспитания могла формироваться неадекватность системы его отношений. В процессе психотерапии не всегда удается достичь всех указанных уровней. Что же способствует достижению осознания (инсайта), если такая цель ставится психотерапевтом? Во-первых, прогностически полезными могут быть такие свойства, как способность больного к самонаблюдению, психологическая настроенность на самоанализ, рефлексия, склонность к самораскрытию, достаточный уровень интеллекта. Психологическая настроенность и самораскрытие пациента могут повышаться в процессе психотерапии. Во-вторых, важны такие условия, как эмпатический подход психотерапевта, доверительность в контакте и катарсис, кроме того, обратная связь (восприятие себя в реакциях других).
Осознание и понимание являются лишь началом психотерапии, вернее, ее условием. Важна реорганизация тех значимых в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее влияние которых проявляется в целостном функционировании пациента. Недостаточно адекватные вследствие «изъянов» развития личности отношения в определенных жизненных обстоятельствах могут быть не столько условием внешних и внутренних конфликтов, сколько причиной неспособности человека успешно решать эти конфликты. Именно эта неспособность и является основой развития невротических состояний. Задача психотерапии - путем реорганизации системы отношений сделать личность способной к разрешению трудностей. В отличие от рациональной и гипносуггестивной психотерапии, подобная психотерапия и может быть названа реконструктивной, так как реконструкция отношений личности - это главная и отличительная ее цель. Достижение этой цели ведет не только к устранению невротической симптоматики, но и к развитию новых, зрелых форм восприятия, переживаний и поведения пациента.
В ходе реконструкции нарушенных отношений больного происходят два процесса: коррекция неадаптивных позиций и выработка новых, более реалистичных, проверяющихся вначале в условиях терапевтической среды, а затем - во внелечебных ситуациях реальной жизни пациента. Изменение отношений во внутренней структуре личности осуществляется преимущественно с помощью двух основных психологических механизмов - идентификации и интернализации. Идентификация (отождествление) отражает довольно поверхностный и нестойкий уровень перемен в системе отношений и поведения пациента. Как правило, она является следствием удовлетворяющего определенные потребности больного (например, в признании или опеке) контакта с психотерапевтом. Пациент пытается усвоить одобряемые психотерапевтом формы поведения, конкретные суждения или представления. Обычно этот процесс усвоения специфических позиций носит неосознаваемый характер. Идентификация в ряде случаев может быть переходом к более глубокому уровню перемен, который осуществляется с помощью механизмов интернализации и интериоризации. Важным условием этого типа перемен является атмосфера положительного принятия больного психотерапевтом, интенсивность и глубина процесса осознания, конструктивное использование конфронтации в системе психотерапевтических воздействий.
Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения пациента протекает обычно с определенными трудностями, противодействием, сопротивлением больного. Это сопротивление - реальный клинический факт, затруднение, возникающее при коррекции неадаптивного поведения пациента. Представляя собой проявление психологической защиты, сопротивление обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым тягостным переживаниям, а также на перестройку неадаптивного поведения. Сопротивление больного проявляется в общении с психотерапевтом в различных формах - в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявления своего заболевания, в неприятии реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, в юморе, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями психотерапевта без должной их проработки.
Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Последняя может быть обусловленатакими характеристиками боьного, как низкая мотивация к лечению, вплоть до рентной установки, низкий интеллект или негибкость мышления, психический инфантилизм.
Для оценки эффективности помимо других могут быть использованы клинико-психологические методики, приведенные в Приложении 3.

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Групповая психотерапия неврозов, этапы развития и основные подходы 9

1.2 Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия 13

1.3 Основные принципы краткосрочных моделей групповой психотерапии. 18

1.4 Основные направления исследований в области групповой психотерапии неврозов 36

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Характеристика материала 47

2.2 Процедура исследования 49

2.3 Методы исследования 49

Глава 3. Краткосрочная модель групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

3.1 Описание метода 52

3.2 Отборочный этап 58

3.3 Фазы краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии 60

Глава 4. Результаты исследования и их обсуждение 88

Заключение 124

Выводы 138

Список литературы 142

Приложение

Введение к работе

В настоящее время в психотерапевтической практике в России среди многих западных психотерапевтических методов лечения больных неврозами достойное место продолжает занимать отечественный метод личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. На становление последнего существенное влияние оказала «патогенетическая концепция психотерапии», основные положения которой как системы личностно-ориентированной психотерапии были сформулированы В.М. Мя-сищевым на основе психологии отношений еще в 30 - 40-х годах. Разработке групповой формы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии способствовали работы Б.Д. Карвасарского (1975), В.А. Мурзенко (1975), Г.Л. Исуриной (1983), Е.В. Кайдановской (1987) и др. Все более отчетливой становится тенденция к созданию краткосрочной интегративной модели личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

В последние годы на основе теоретических разработок и практического опыта в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, имеющую преимущественно психодинамическую направленность, были интегрированы с целью оптимизации психотерапевтического процесса релевантные ей принципы и технические приемы когнитивно-поведенческой психотерапии, клиент-центрированной терапии, гештальт-терапии (Александров А.А., 1992; Федоров А.П. 1992, и др.). Этот подход важен для преодоления психотерапевтической резистентности пациентов, связанной с такими их личностными характеристиками, как соматическая концепция болезни, алекситимия, отрицание роли психологических факторов болезни и др. (Ташлы-ковВ.А, 1999).

Следует лишь подчеркнуть, что в то время как личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия направлена на достижение основной стратегической цели - реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений личности, послужившей основной причиной невротической декомпенсации, другие психотерапевтические приемы решают скорее тактические задачи, в целом повышая эффективность и экономичность психотерапевтических воздействий.

Однако до сих пор не было представлено теоретического обоснования и клини-ко-психологического исследования процесса и механизмов лечебного действия, описания методики проведения и оценки эффективности краткосрочной групповой лич-ностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

Цель и задачи исследования. Основной целью работы являлось клиническое и психологическое исследование процесса и механизмов лечебного действия нового краткосрочного варианта групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, теоретическое обоснование, описание методики проведения и оценка эффективности данного метода лечения больных неврозами.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующее задачи исследования:

Теоретическое обоснование нового краткосрочного варианта групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

Теоретическое изучение и практическое применение техник когнитивно-поведенческой и опытной психотерапии в системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и модификации техник последней при решении основных задач исследования.

Исследование процесса и механизмов лечебного действия нового варианта краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и описание методики ее проведения.

Изучение динамики индивидуально-психологических характеристик больных в процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с оценкой ее эффективности.

Научная новизна результатов исследования. Впервые в нашей стране с целью оптимизации лечебного процесса в новых социально-экономических условиях предпринята попытка модификации групповой формы патогенетической психотерапии для лечения больных неврозами, цель и задачи проведения которой изначально предполагали долговременное вмешательство. Подвергнуты изучению процесс и механизмы лечебного действия и детально описана методика проведения нового крат-

косрочного варианта групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Использование в краткосрочном, интегративном по своему содержанию, групповом методе технических приемов когнитивно-поведенческой и опытной психотерапии способствует, при сокращении общих сроков лечения, сохранению его эффективности.

Практическая значимость. Разработанный метод краткосрочной групповой психотерапии может быть использован психотерапевтами, психиатрами, клиническими психологами в условиях психотерапевтического стационара, полустационара, поликлиники и диспансера. Внедрение данного метода в практику будет способствовать повышению эффективности и экономичности психотерапевтических воздействий. Результаты экспериментально-психологичекого исследования, позволят определять и контролировать эффективность метода.

Основные положения, выносимые на защиту:

Задачей личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии является коррекция нарушенной системы отношений больного с учетом всех значимых отношений личности. Однако решение этой задачи требует больших временных затрат. Сужение цели психотерапии в условиях временного лимита в новых социально-экономических условиях до коррекции только тех патогенных отношений, которые связаны с актуальной проблематикой, также достаточно эффективно.

Интеграция отдельных технических приемов когнитивной, гештальт- и поведенческой психотерапии в групповую личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, ориентированную на глубинные личностные изменения, усиливая воздействие на когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты отношений личности, позволяет интенсифицировать групповую динамику при сокращении общих сроков лечения.

Психотерапевтический процесс в группе в условиях лимита времени при изменении тактики работы группового психотерапевта позволяет реконструировать нарушенные отношения уже на начальных фазах группового процесса. С целью интенсификации лечебного процесса важным представляется постоянное соотнесение

внутригрупповых взаимоотношений с плоскостью реальных отношений каждого участника.

В отличие от долгосрочной модели групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, ее новый краткосрочный вариант предполагает в качестве основных механизмов лечебного действия более острую конфронтацию, осуществляемую посредством более интенсивной обратной связи, более насыщенную эмоциональную поддержку и временной лимит как дополнительный терапевтический фактор. С целью интенсификации механизмов конфронтации и эмоциональной поддержки предполагается активная позиция психотерапевта и интеграция в психотерапевтический процесс техник из других направлений психотерапии и модифицированных технических приемов из классической групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

В процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии у большинства пациентов происходит расширение сферы самосознания, уменьшение невротической симптоматики, положительные изменения в системе отношений, прежде всего в отношении к себе (улучшение самооценки), формирование более адаптивных механизмов совладания со стрессом, улучшение социального функционирования, как признаки достижения эффективности лечения в условиях временного лимита.

Публикации и апробация работы. По материалам исследования опубликовано 6 научных публикаций, список которых приводится в конце автореферата. Основные положения диссертации докладывались на научно-практических конференциях: «Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психологической науки и практики» (Санкт-Петербург, 2002); «Интегративная медицина. Новое содержание и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2002); «Клиническая психология и практическое здравоохранение» (Самара, 2002).

Внедрение. Новый краткосрочный метод групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии внедрен в лечебную практику отделения неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева в качестве при-

оритетного метода лечения больных с невротическими расстройствами, в отделение неврозов Оренбургской областной психиатрической больницы; материалы диссертации используются в Учебном центре Института им. В.М. Бехтерева, на кафедрах психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы (100 работ на русском языке и 86 на иностранных языках), изложенных на 156 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 9 графиками, а также имеет приложение, в котором представлены экспериментально-психологические методики, использованные в работе.

Групповая психотерапия неврозов, этапы развития и основные подходы

Групповая психотерапия как врачебное дело зародилась в России и других странах в начале XX столетия, хотя уже на самых ранних этапах развития человеческого общества люди собирались в группы, которые способствовали выживанию и развитию. У первобытных племен и молитва, и веселье выражались в соответствующих тому времени ритуалах и танцах; многие греческие философы использовали групповую форму для поиска истины; средневековые монахи объединялись в религиозные ордена для очищения души и постижения божественной сущности человеком.

Первым примером оказания группой положительного влияния на психическое здоровье могут служить опыты, проведенные австрийским врачом F.A. Mesmer (1734-1815). Он завоевал известность тем, что лечил людей, страдавших различными соматическими и психическими болезнями. F.A. Mesmer считал, что невидимые магнетические флюиды в атмосфере, излучаемые звездами, влияют на здоровье человека и любое нарушение равновесия во флюидах вызывает болезни, в то время как процесс лечения состоит в передаче флюида от врача к больному. Он собирал группы пациентов вокруг наполненного водой деревянного чана («бакэ») с множеством ручек. Каждый из пациентов держался за одну из ручек или за соседа. Одетый в развевающуюся мантию F.A. Mesmer прикасался своим «магическим» жезлом к чану, как бы передавая или переливая свои флюиды в него. Люди начинали смеяться, плакать, некоторые даже галлюцинировали, подвергаясь воздействию «животного магнетизма», якобы порождаемого водой, текущей по железным ручкам чана. У некоторых больных отмечалось улучшение состояния. Международная комиссия ученых во главе с В. Franklin заявила, что пациенты излечивались от истерических симптомов силой внушения, и обвинила F.A. Mesmer в шарлатанстве. Теория животного магнетизма, в конце концов, была вытеснена другими гипотезами. В эпоху F.A. Mesmer не удалось установить, что люди в группах ведут себя по предсказуемым психологическим законам и что группа сама может оказывать целебное воздействие.

До ХІХ-ХХ столетий поведение людей в группах и способность групп оказывать лечебное воздействие систематически не изучались. Развитие и использование групп в терапевтических целях было в большей степени делом времени и обусловливалось возрастанием значения всех проблем, связанных с человеком.

В Соединенных Штатах Америки первоначально ориентация на групповую терапию называлась «репрессивно-вдохновляющей», и она доминировала в начале XX столетия (Appley D., Winder А., 1973).

Одним из первых специалистов, практиковавших этот подход, был J. Pratt, бостонский врач-интерн, лечивший больных туберкулезом, которые не могли себе позволить пребывание в стационаре. J. Pratt собирал больных в группы, рассказывая им о гигиене, необходимости отдыха, свежего воздуха и хорошей пищи. Его пациенты вели дневники, свидетельствовавшие о положительных сдвигах в болезни, формировании способности к групповому сплочению и заботе друг о друге. Первоначально J. Pratt рассматривал групповую форму в своей врачебной практике как экономически выгодную и не видел в ней терапевтических возможностей. Лишь спустя годы J. Pratt обратился к терапевтическому использованию группового взаимодействия. В 1930 г. он пришел к убеждению, что в психотерапии главная роль принадлежит группе, ее воздействие сводится к эффективному влиянию одного человека на другого, и разработал методику групповой терапии для людей, не имевших соматических нарушений. На J. Pratt, по-видимому, оказали влияние работы французского врача J. Dejerine, который использовал метод убеждения и переучивания в лечении больных неврозами (Mullan Н., Rosenbaum М.,1974).

Огромное влияние на развитие групповой психотерапии оказали теория и практика психоанализа, ведущие свое начало от работ S. Freud. Он интересовался группами, но главным образом с позиций изучения психологии масс и тенденции участников группы следовать за сильными, могущественными лидерами, идентифицироваться с ними. Хотя S. Freud сам не особенно симпатизировал групповой психотерапии, его ближайший ученик A. Adler попытался применить методы индивидуальной терапии для охвата большого количества людей, основав центры групповых занятий. Последователи S. Freud - L. Wender (1929) и P. Schilder (1935) первыми использовали психоаналитическое лечение в условиях группы. Т. Burrows применил термин групповой анализ еще в 1925 г. После нескольких лет практической работы он разочаровался в психоанализе, убедившись в том, что для понимания людей надо изучать те социальные группы, к которым они принадлежат, однако психиатрическое сообщество отнеслось отрицательно к выводам Т. Burrows.

Во время второй мировой войны обнаружился недостаток в опытных психотерапевтах, так как возникла необходимость в специальной психологической помощи большому числу инвалидов. Это послужило импульсом к широкому экспериментированию и развитию практической психологии.

Среди известных ученых тех, кто развивал психоаналитически ориентированную групповую психотерапевтическую практику, можно назвать S.R. Slavson (1964) и A. Wolf (1971). S.R. Slavson объединил групповой подход, прогрессивное обучение и психоанализ в так называемые «деятельные группы», где детей поощряли проигрывать свои конфликты в условиях группы. Вольф применял в групповых условиях такие традиционные психоаналитические методы, как интерпретация сновидений, свободные ассоциации.

Наконец, говоря о роли тех, кто первым внес свой вклад в современную групповую терапию, нельзя не назвать J.L. Moreno, основателя психодрамы. Ему приписывают введение в 1932 г. термина групповая психотерапия (Corsini R.J.,1957). Хотя сегодня этот термин используется для обозначения широкого круга подходов, J.L. Moreno обозначал им метод объединения людей в обществе в новые группы на основе личных предпочтений и социометрических оценок. В 1931 г. J.L. Moreno основал первый профессиональный журнал по групповой терапии «Impromptu». На протяжении ряда лет название журнала несколько раз менялось, достигнув наибольшего соответствия содержанию в названии «Group Psychotherapy».

J.L. Moreno также принадлежит приоритет в создании первой профессиональной организации групповых психотерапевтов в 1942 г. Его методы занимают видное место в групповом движении. В 60-е гг. прошлого столетия сильный импульс к развитию групповой психотерапии был дан теми открытиями, которые были сделаны представителями гуманистической психологии. С именем C.R. Rogers (1972) обычно связывают движение энка-унтер-групп (групп встреч). Однако энкаунтер-группы, независимо от групповой терапии, имеют собственную историю. В рамках Американской Протестантской традиции и в меньшей степени в хасидистском иудаизме существовал групповой опыт, организованный для изменения отношения человека к себе и его поведения по отношению к другим. Техника состояла в работе небольшими группами более или менее равных людей, предполагающими честность и раскрытие, фокусировку на «здесь и сейчас», создание теплой, поддерживающей атмосферы. Практиковались даже так называемые «марафоны» (групповая работа в течение ночи и следующего дня). Современные энкаунтер-группы возникли в Коннектикуте в 1946 г. в связи с учебной программой для лидеров обществ. Программа включала вечерние встречи обучающих и наблюдателей с обсуждением событий дня. Участники стали приходить и слушать, а иногда и участвовать в этих дополнительных встречах. Обучающие увидели, что наличие обратной связи с участниками обогащает опыт всех.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия

Это психотерапевтическое направление представляет собой дальнейшее развитие учения В.Н. Мясищева о неврозах и их психотерапии (Карвасарский Б.Д., Ташлыков В.А., Исурина Г.Л.). По основным своим теоретическим положениям личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия может быть отнесена к психодинамическому направлению в психотерапии.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, как самостоятельное направление в психотерапии включает в себя: 1) концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой; 2) биопсихосоциальную концепцию невротических расстройств, в рамках которой невроз понимается, прежде всего, как психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых для личности отношений; 3) систему личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности.

Концепция личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии содержит представления о ее целях и задачах, механизмах лечебного действия, специфике и этапах психотерапевтического процесса, особенностях взаимодействия пациента, психотерапевта и группы, методических подходах и технических приемах и пр.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия не просто включает в качестве своих задач три плоскости изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую) - сам процесс психотерапии основан на сбалансированном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов.

Цели и задачи любого психотерапевтического направления, ориентированного на личностные изменения, вытекают из представлений о специфике личностных нарушений, что, в свою очередь, определяется личностной концепцией. Именно поэтому в рамках конкретного направления цели и задачи психотерапии формулируются в общем виде как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии, но решаются с помощью собственных средств. Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с учетом трех плоскостей ожидаемых изменений более подробно могут быть сформулированы следующим образом:

1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). Задачи интеллектуального осознания в рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии сводятся к трем аспектам: осознание связей «личность - ситуация - болезнь», осознание интерперсонального плана собственной личности и осознание генетического (исторического) плана. Следует подчеркнуть, что первая стадия осознания, которая условно обозначается как «ситуация - личность - болезнь», не имеет определяющего значения для собственного психотерапевтического эффекта. Она скорее создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе.

2. Эмоциональная сфера. Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в эмоциональной сфере охватывают 4 основных аспекта: точное распознавание и вербализацию собственных эмоций, а также их принятие; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта; непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса и своего собственного; формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.

3. Поведенческая сфера. В самом общем виде направленность личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии применительно к поведенческой сфере может быть сформулирована как задача формирования эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.

Таким образом, задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания - на самопонимании, отношении к себе и саморегуляции, а общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.

Механизмы лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии лежат в трех основных плоскостях - когнитивной, эмоциональной и поведенческой - и могут быть обозначены как конфронтация, корригирующий эмоциональный опыт и научение.

В системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии индивидуальная и групповая ее формы решают общие психотерапевтические задачи (раскрытие и переработку внутреннего психологического конфликта и коррекцию нарушенных отношений личности, обусловивших возникновение и субъективную неразрешимость конфликта, а также фиксирующих его), используя свою специфику. При этом индивидуальная психотерапия в большей степени ориентирована на исторический (генетический) план личности пациента, но учитывает и реальную ситуацию взаимодействия, а групповая - на межличностные аспекты, но обращается и к историческому плану личности пациента.

В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь ему уяснить причинно-следственные связи, породившие невроз, вербализовать смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно «натолкнуть» больного на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающие уязвимые точки его личности. Полезным в этом процессе является привлечение внимания больного к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с психотерапевтом и со значимыми в его жизни лицами.

В отличие от психоанализа, при личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного и его антагонистического взаимодействия с сознанием, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий. Кроме того, в психоанализе смысл нового знания, понимания с помощью интерпретаций в определенной мере «навязывается» пациенту психоаналитиком, который исходит из довольно ограниченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных с сексуальностью человека в течение всей его жизни, особенно в раннем возрасте. При личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии пациент в сотрудничестве с психотерапевтом реконструирует самосознание, оставаясь в мире реальных событий и понятий.

Разработке группового динамически ориентированного метода работы в рамках личностной концепции В.М. Мясищева во многом способствовал опыт коллег из социалистических стран - Польши, ГДР, ЧССР и др. В статье «Групповая психотерапия при неврозах» В.А. Мурзенко (1975) пишет: «Накопленные за последние десятилетия данные позволяют конкретизировать представление о механизмах формирования личности и (невроза) в том направлении, что это формирование непрерывно происходит в условиях той или иной социально-психологической группы (первичной семьи, сверстников, школы, производства) путем более или менее последовательного и полного усвоения характерных для данной группы целей, норм, ценностей, образцов поведения. Психотерапевтическая группа может использоваться как эффективный фактор коррекции неадекватных личностных структур отдельных ее участников. И, в конечном счете - их ресоциализации и реадаптации». И далее: «Невротический конфликт, являясь результатом индивидуального развития больного (и формирования его системы отношений) в эмоционально неблагоприятных условиях, сам имеет в качестве своих последствий не только интрапсихическую патологию (в виде клинической симптоматики), но и ведет к целому ряду нарушений в области межличностного функционирования, в первую очередь, к ограничению возможностей полноценного межличностного общения и искажению его содержания».

Основные принципы краткосрочных моделей групповой психотерапии

Высокий интерес в теории и практике мировой психотерапии к краткосрочным, в том числе и динамически ориентированным методам, сохраняющийся по сей день, наблюдался уже в конце 60-х гг. прошлого столетия.

Краткосрочная или ограниченная во времени психотерапия (shorterm, brief, time-limited, immediate therapy), несмотря на кажущуюся смысловую однозначность, является понятием весьма расплывчатым вне соотнесения с конкретными концептуальными рамками: начиная от краткосрочной психодинамической психотерапии в течение нескольких месяцев до психотерапии одной встречи в рамках краткосрочной поведенческой или позитивной психотерапии.

До сих пор в литературе нет точного определения для того, что составляет краткосрочное лечение. В мировой практике различных психотерапевтических школ прослеживается тенденция к использованию термина «краткосрочная психотерапия» при существенном (в среднем - десятикратном) ограничении продолжительности терапии по сравнению с ее аналогичными «классическими» формами. Однако большинство авторов полагает, что не количество сессий или продолжительность времени посвященного лечению определяют, считается ли данный вид терапии краткосрочным, а является ли он более активным, использующим время отведенное на лечение самым эффективным и рациональным способом (Budman S.H., Gurman A.S., 1988).

Термин «краткосрочная психотерапия» был впервые предложен в 50 - 60-х гг. прошлого столетия представителями психоаналитического, психодинамического направления психотерапии. До настоящего времени продолжаются острые дискуссии о возможности и допустимости краткосрочных форм психотерапевтической помощи, вступающих в противоречие с базисным психотерапевтическим постулатом «глубинности - долгосрочности».

Несмотря на то, что курс психоанализа, проводимого самим S. Freud, был относительно коротким (от 3 до 6 месяцев), а некоторые из его ближайших учеников (Fer-enczi S., Rank О., 1925) целенаправленно ограничивали психотерапию 10-12 занятиями, только историческая необходимость периода после окончания второй мировой войны, количественное и качественное расширение спроса на психотерапевтическую помощь заставили ортодоксальных психоаналитиков отказаться от своих позиций. С этого времени предметом обсуждения и исследования становится радикальная краткосрочная психотерапия. Сторонниками и основоположниками краткосрочной психодинамической психотерапии считаются F.G. Alexander (1965), М. Balint (1972), J. Mann (1973), D.H. Malan (1976), H. Devanloo (1978), J. Marmor (1978), P.E. Sifneos (1979). Несмотря на различия в их психотерапевтических позициях, можно выделить и общие принципы краткосрочной психодинамической психотерапии, касающиеся целей, отбора пациентов, фаз и приемов.

1. Краткосрочной считается психодинамическая психотерапия, целенаправленно ограниченная 1-40 занятиями (наиболее распространенный вариант 10-15 встреч) с продолжительностью одной сессии 45 - 90 минут (Budman S.H., Gurman A.S., 1988).

2. Цель краткосрочной психодинамической психотерапии - поведенческие изменения в фокусированной области конфликта, в отличие от установки ортодоксальной психодинамической психотерапии на личностное развитие посредством тотального преодоления комплекса базальных конфликтов.

3. Ведущий стратегический принцип краткосрочной психо динамической психотерапии - выделение и переработка фокального конфликта, маркерами которого являются указания пациента на связанные с ним травмы раннего возраста, повторяющиеся стереотипы травматических переживаний, связь данного конфликта с одной фигурой переноса (отцовской или материнской) и с проявлениями блокирования (ин-гибирования) каких-либо сфер жизнедеятельности пациента. Косвенным показателем адекватного выбора фокального конфликта является аффективная ответная реакция пациента на пробную его интерпретацию.

4. Существуют определенные требования к ролевой позиции психотерапевта, работающего в рамках краткосрочной психодинамической психотерапии, - это способность установить аффективный контакт с пациентом, сочетающаяся с «добросердечным отсутствием заботы», а также активность в контакте и интерпретациях (в отличие от позиции «нейтрального зеркала» ортодоксального психодинамического психотерапевта).

5. Показаниями к отбору пациентов для краткосрочной психо динамической психотерапии являются: наличие фокального конфликта эдиповой природы или потеря любимого объекта, высокая мотивация, наличие опыта как минимум одних значимых взаимоотношений, способность рефлексировать чувства и конструктивная реак ция на пробную интерпретацию. Противопоказания: выраженная депрессия, психотические нарушения (параноидного и / или нарциссического характера), тенденция к патологическому отреагированию переживаний (суицидальное или наркоманическое поведение). Косвенным противопоказанием является преимущественное использование пациентом механизмов проекции и отрицания. Краткосрочная психодинамическая психотерапия в значительно большей мере, чем долгосрочная психотерапия, ориентируется на способность самого пациента обобщать и использовать материал, полученный в процессе психотерапии.

6. Фазы краткосрочной психодинамической психотерапии. Первая, отборочная фаза направлена на диагностику мотивации и силы «Я» пациента и выделение фокального конфликта (1-2 первых занятия), заключение психотерапевтического контракта. Вторая фаза посвящена переработке фокального конфликта. Заключительная, третья, фаза сепарации направлена на разрешение переноса и достаточно директивное завершение психотерапии. Дискутируется вопрос об изначальном сообщении пациенту точной даты завершения психотерапии, но считается, что такой технический подход предпочтителен для начинающего психотерапевта, так как избавляет его от переживаний вины и чувства, что он «покидает пациента». Естественно, у больного остается возможность вновь обратиться к врачу при возникновении проблем. Но даже в случае планирования повторного курса перерыв полезен для проверки практикой полученных инсайтов.

Фазы краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

Продолжительность фазы развития первичной мотивации - 3 групповые сессии (4,5 часа). Цель этого этапа - побуждение членов группы увидеть то общее, что присуще всем, при уважении имеющихся различий, для достижения атмосферы взаимного принятия и понимания, в которой каждый смог бы раскрыть свои проблемы и эмоции, не опасаясь, что его осудят и отвергнут другие участники. Начиная с первой сессии, психотерапевт берет на себя руководство группой и ответственность за происходящее в ней. В этой фазе он активен, доброжелателен и основная инициатива относительно того, что будет происходить на занятиях, исходит именно от него. Члены группы на этом этапе пассивны. Ведущий в свою очередь активен, он принимает их, поддерживает, интересуется ими, информирует, оказывает эмоциональную поддержку, становится для пациентов лидером, авторитетом и экспертом, источником опеки и помощи, создавая тем самым атмосферу безопасности в группе и снижая групповое напряжение. Пациенты, приходя на занятия, не только лучше узнают друг друга, они быстро привыкают к тому, что ведущий предлагает что-нибудь интересное, увлекательное и одновременно полезное, определяет содержание занятия, говорит всем, что следует делать. По сути, краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия начинается, как тренинг общения. Участники воспринимают это положительно, у них снижается тревога и напряжение, формируется представление, что их лечат, появляется ощущение желательности и привлекательности данного метода лечения и надежда на разрешение проблем. В классическом варианте групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт активности не проявляет, занимает выжидательную позицию, наблюдая за групповым процессом и придерживаясь принципа спонтанного развития событий. В краткосрочном варианте психотерапевт стимулирует те или иные события в группе. В течение первых трех занятий ведущий с целью снижения напряженности в группе, интенсификации групповой сплоченности, создания благоприятного эмоционального климата и атмосферы безопасности, способствующих скорейшему самораскрытию участников, а также с целью демонстрации пациентам потенциальных возможностей групповой психотерапии и формирования у них мотивации к дальнейшей работе, предлагает ряд специальных упражнений из психодрамы, телесно-ориентированной психотерапии, гештальт-терапии («Знакомство», «Психогимнастическая пантомима», «Слепой и поводырь», «Социальное зеркало» и ряд техник на создание работоспособности в начале группы).

Примерное содержание первой групповой сессии. Начинается первое групповое занятие с упражнения «Знакомство» - техники, позволяющей пациентам познакомиться и ближе узнать друг друга. Суть методики заключается в том, что каждый участник, включая ведущего, должен представиться, придумать прилагательное, характеризующее его эмоциональное состояние на момент начала группы и запомнить имена других членов группы. Для этого первый желающий называет свое имя и прилагательное, характеризующее его состояние на данный момент. Второй участник - сосед сидящий слева от первого выступающего - называет сначала его имя и то прилагательное, которым он себя охарактеризовал, а затем представляется сам и называет свое прилагательное. Третий участник по кругу называет имена и прилагательные двух предыдущих выступающих, а затем свое имя и прилагательное. Четвертый участник называет трех предыдущих выступающих, а затем себя и т.д. по часовой стрелке. Последний выступающий должен будет повторить имена и прилагательные всех участников группы. Пример: «Я, Николай - я напряженный». «Рядом со мной слева сидит Николай, он напряженный, Я, Мария Федоровна - я тревожная». «Николай напряженный, Мария Федоровна тревожная, Я, Ольга - я недоверчивая». «Николай напряженный, Мария Федоровна тревожная, Ольга недоверчивая, Я, Иван - я сомневающийся». Следует помнить, что участники должны называть друг друга так, как они сами хотят, чтобы к ним обращались. Например, если один из членов группы представился Иваном и желает, чтобы к нему обращались именно так, не следует говорить ему: «Ваня».

В ходе упражнения «Знакомство» пациент может забыть имя или прилагательное кого-то из членов группы, в этом случае ведущий предлагает ему напрямую обратиться к этому человеку и попросить, чтобы он еще раз для него представился, с этого начинается первое интеракционное взаимодействие членов группы друг с другом. Упражнение заканчивается тогда, когда каждый участник будет знать имена каждого. После завершения упражнения, психотерапевт просит членов группы запомнить те прилагательные, которыми они себя охарактеризовали, чтобы сравнить в конце группы, как изменилось их состояние: сохранилось ли напряжение, тревожность, недоверие и т.п.

Чаева, Светлана Ивановна